为何提级调查？到底查什么？

关于“天水幼儿血铅事件”，7月12日晚甘肃省委省政府决定提级调查。由省委省政府主要负责同志为组长，也就是书记、省长，省级纪委监委、教育、公安、生态环境、卫生健康、市场监管等相关部门参加，并邀请生态环境部、国家卫生健康委等部委专家参与。还由国务院食安办派出工作组指导督办。

提级调查、指导督办，如何理解？是对天水市级调查的质疑？还是有其他用意？

小镇昨天刚写了《》，梳理了过去30多年中国在降低国人血铅浓度方面做出的努力，成效是显著的，儿童血铅浓度从上世纪末平均每升98.56微克下降到近年来的每升30微克左右，“十五五”在生态环保方面重点就是进行土壤污染防治，其中重点就是继续降低铅污染，而这面临来自经济、产业和相关就业的阻力，打破阻力，需要来自全民的支持，从这一意义上讲，“天水幼儿血铅事件”将极大推动“去铅化”改革。

有不少读者很关心甘肃省级提级调查，关注是否代表省级质疑7月8日天水市联合调查组发布的处置情况通报，也就是“违规使用含铅不可食用颜料导致铅中毒”的核心结论。

对此，小镇简单回复：甘肃提级调查，但这不代表之前通报结论有问题，因为8日的通报，已经是在国家、省级介入下公布的。公开提级恰恰说明事件本身的严重性，省级公开介入联合相关部委，得出经得起历史检验的结论，类似“720”特大暴雨调查。

回复太过简单，有必要借助这一重大事件，展开介绍提级调查和督办制度，尤其是这次提级调查，到底查什么，会带来何种变化，普通人如何贡献自己的力量。

在中国，提级调查是一项非常系统的制度性安排，并不罕见。上一次全民普遍关注的提级调查，是2021年“7·20郑州特大暴雨灾害调查”，国务院成立调查组，由国家减灾委、应急管理部牵头，提级调查，这份报告非常经典，回应了许多网络关注的疑问，建议重温。

但不同于“7·20特大暴雨”是天灾远超预期，暴露了在破纪录灾害下，城市规划缺陷、应急响应失灵等系统性治理问题，提级调查重点是针对制度漏洞。

这次“天水幼儿血铅事件”显然是人祸，还是移动互联网大发展之后，首次出现的全民普遍关注的恶性事件，更事关数百名儿童的健康，在中国的制度环境下，事关儿童，是决不能容忍的红线。

因此，提级调查是必然的，这也是针对安全事故调查的一贯做法。

2007年国务院发布《生产安全事故报告和调查处理条例》，就明确提出“上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故”；2013年国家安全监管总局印发《关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》，进一步提出完善提级调查制度；2015年国办印发《关于加强安全生产监管执法的通知》，升级提级调查制度，不仅仅是调查这起事故本身，重点是逐步减少重大事故和较大事故数量。

安全生产领域提级调查已经非常普遍，有很多案例。

2019年3月“成都七中实验学校食品安全问题”，该学校使用霉变食材，引发学生家长集体维权。事发后，成都市提级调查，市委市政府领导牵头成立调查组和问责组，相关省厅介入，最终校长被解聘，并提出其他八项整改意见，还对涉嫌图片造假的三名家长展开调查。此后，还对省内所有学校食堂原材料供应等进行排查。

2021年1月“山东栖霞金矿爆炸事故”，企业瞒报延误救援，地方涉嫌包庇瞒报，在组织全省力量紧急救援完成后，山东省提级调查，2月山东省事故调查组公布调查结果，时任栖霞市委书记、市长因负有迟报瞒报事故责任，被公安机关立案侦查，责成烟台和栖霞市委市政府向上一级作出深刻检查，还对包括28名公职人员在内共45人追责问责。

具体案例非常多，不一一赘述。

省级提级、部委挂牌督办，已经是制度性安排。比如2022年应急管理部就对33起较大和典型事故挂牌督办、督促提级调查，还严肃约谈部分省份和行业主管单位；2024年自然资源部开展国家自然资源督察，通报了发现的80个违法违规重大典型问题，这些问题普遍被不同程度提级调查，比如黑龙江出现的在肇东沿江省级自然保护区核心区内违法违规盗采河砂、侵占生态保护红线，在督察指出问题后，黑龙江省政府组织相关省厅提级办理。

近年来，已经基本形成了“省级主导、中央督导”的提级调查模式。也有明确的国家法律规定。

如2025年2月修订的《国家突发事件总体应急预案》，就明确包括了群体性中毒、食品安全事故等公共卫生事件，明确发生特别重大或重大突发事件，原则上由事发地省级党委政府组织指挥应对工作，而且造成重大人员伤亡或者社会影响较大的，省级党委政府或负责牵头处置的中央和国家机关有关部门发布信息。

根据这一预案，2025年7月3日，甘肃省刚刚印发《甘肃省突发事件应急预案管理实施办法的通知》。

一些省份也制定了相关规定，比如江苏省2020年印发《江苏省突发事件生态环境应急工作程序规定》，明确规定当出现六类情形之一时，由省厅启动事件调查，并详细规定了相关流程。六类情形如下图所示，其中第一、第二情形分别是“初判或判定为较大及以上突发环境事件的”“社会关注度较高的”。

山东也在2024年出台《山东省生产安全事故调查处理提级调查和挂牌督办办法》，明确提级调查的种类，提出“省政府安委办可以责令设区的市人民政府提级调查事故”，意思是对于一般事故的提级调查，不仅可以由市级政府依照职权主动作出，也可以由省级政府安委办责令作出，这就通过提升事故的调查层级，加大对有关责任单位和人员的追责力度。

有一点特别重要，那就是规定，只要发生亡人事故，就需要提请市级政府提级调查，这也是吸取了前面提到县级市栖霞市隐瞒金矿爆炸事故的教训，上升级别后，很多隐瞒问题都会得到很大程度遏制。

这个《办法》同样明确了提级调查、挂牌督办的具体情形。

提级调查、挂牌督办，不仅仅是提高调查的层级和资源投入，更涉及信息公开、社会监督以及行政问责，关系到后续改革。

每一级政府都有相应的权限，有工作经验的应该能理解，比如一家公司，老板、经理、小组长、一般员工的权限截然不同，因此一个层级解决不了的，就需要上升，政府也是一样的。

比如在行政问责上，从干部管理权限和有关调查工作规定而言，地级市级别的调查组的权限，一般只能调查和追责到所辖县区和县处级干部，要对更高层级干部、辖区内高级别驻地单位以及辖区外进行调查追责，只能升级，至少需要省级介入。

而根据国家对信息公开的要求，在已经引发公信力危机的情况下，继续由天水本级自查自纠显然不足以取信于民，这也涉及社会监督问题。社会监督当然不是说由社会、民众开展调查，这也不现实，而是要在社会关注下，给出一个有充分说服力、回答所有疑问的最终结论。

以这起“天水幼儿血铅事件”为例。

这次省级提级调查，并非否定市级联合调查组8日通报的“违规使用含铅工业颜料导致铅中毒”的核心结论，因为2日省级已经介入、4日国家卫生健康委也已抵达当地，8日的通报就是在国家、省级监督下作出的，只是以市级调查组名义发布。

省级提级调查、协调成立调查组，也需要时间。而且此前调查，虽然直接污染源的证据链非常完整，也对8名犯罪嫌疑人采取刑拘措施，事实证据确凿，提级调查并不会推翻这一核心结论。

但是仍然存在很多疑点。

疑点一、动机合理性问题。从染色效率来看，专业的食用色素染色效率更高，同样重量的食物，使用食用色素染色成本更低，为何舍廉取贵，偏偏使用成本更高且禁止使用的工业颜料？而且，包装上已经写着“不能食用”，为何该幼儿园操作人员仍然肆无忌惮地使用？

疑点二、此前处理过程存在疑点。包括异地复检差异悬殊、本地检验流程存在人为干预嫌疑等。

疑点三、是否存在其他污染源。虽然目前已经锁定该案最直接的污染源就是非法添加不可食用颜料，但网络上也有其他质疑，比如附近2公里外的铅锌矿转运站、本地龙头企业、土壤污染等。虽然通报已经提到提取了包括周边土壤在内223份样本，但并未详细说明是否存在其他铅污染源，而且当地在2006年已经发生血铅超标事件，是否还存在异常环境铅污染，需要省级进行更权威的检测，这也是要安民心。

疑点四、为何幼儿园日常食品监管没有见效。涉案幼儿园持有食品经营许可证，也开展了日常检查，该案食堂人员也非常坦然地将含铅食物留样，显然是长期行为，为何日常检查没有发现问题，而且实控人名下其他三家幼儿园，虽然当前没查出问题，但之前是否存在？

疑点五、为何不可食用的工业颜料，能够如此轻松地被用于食品加工，是否存在平台监管问题？

要注意，提级调查绝不仅仅是调查、追责这起事故本身，更重要的是以这起事件为切入口，详细排查所有环节，要促进全国监管的提升，这需要极大扩大调查范围。

至少有这几个方向需要扩大：

方向一、有毒工业燃料采购链条调查。

这就涉及电商平台监管问题，而电商平台一般在大城市注册，需要进行跨省协调，市级显然不具备对等能力。只有省级提级，并且国家督办，才方便对电商平台销售监管漏洞进行追查，更要调查工业颜料流向食品生产可能存在的灰色渠道。

这个方向，最终一定要落实到要求电商平台等堵住漏洞，这显然是全国专项行动。

方向二、核实检测数据的真实性。

小镇在《》已经提到，血铅浓度精确检测需要更高端的设备和技术，普通三甲医院并不具备精确检测的能力，只能大概定性，一般数值偏差20%属于正常范围。

但是根据媒体报道和网络信息，两地检测差异过大，需要调查核实，差异大的原因是设备、技术等客观原因，还是存在人为干预篡改，这就关系到后续追责和监管改革。

方向三、民办幼儿园监督管理体系。

幼儿园监督管理，至少涉及教育、卫生健康、市场监管三方，是什么导致了部门协同机制失效？

要查出问题根源，如果存在空白，那就要堵上；如果存在交叉导致“九龙治水”，那就进行整合，明确主责部门。还有非常具体的监管提升，一定要形成制度，要通过制度最大限度解决蠢人、坏人的问题，而非仅仅通过专项行动。

调查结果必然会影响本就进行的民办教育机构监管和公立化改革的进程，重新评估教育领域民办、市场化的利弊得失。

根据教育部《2024年全国教育事业发展统计公报》，截至2024年底，全国民办幼儿园还有13.55万所，占全国幼儿园总数的53.48%，在园幼儿1508万人，占全国学前在园幼儿的42.08%，该何去何从？

而义务教育阶段民办9千余所、高中4千余所、中专2千余所、高校800余所，涉及近3000万在校生，该怎么办？公立虽然监管相对更完善，但也要因此加强监管，这些事情非常繁琐。

方向四、受损儿童的长期健康管理

这次受直接影响的两百多名患儿，在完成驱铅治疗后，多数身体损伤可控，但仍然有部分高浓度患儿面临无可弥补的身体和智商损伤，如何做出补偿？是否存在尚未发现的患儿？是否要成立专门的赔偿基金？资金从哪里来？需要充分考虑，显然不是市级能解决的。

方向五、全民健康和去铅化改革。

这次“血铅事件”，已经引起全民普遍关注和焦虑。小镇看到有的专业体检机构，已经推出了血铅浓度检测，而且跟微量元素五项捆绑，作为体检套餐的赠品。正如小镇在《》提到的，虽然经过三十多年治理，儿童平均血铅浓度已经下降到每升30微克左右，但是达到“高血铅症”的绝对数仍然庞大。

这一轮普遍血铅检测，必然发现更多血铅浓度高的儿童和成年人，如何应对？需要系统考虑，这已经不是一省、一市而已，而是全国范围的重大问题，省级提级、国家介入，也是要提前做好准备。

上述调查仅仅是开始，调查结束后，还要根据调查，去调整、推进全国新一轮“去铅化”改革，这涉及的部门就不仅仅是教育、生态环境、卫生健康等监管部门，还要涉及发改、财政、自然资源、公安等部门，从采矿、冶炼、发电以及铅酸蓄电池、废旧金属回收乃至家装内饰、涂料等等行业都要面临加急改革。

如何统筹全民安全、环境保护以及经济民生，这是一个非常重大的抉择，不可能一步到位直接提高到发达国家标准，这也会引发企业倒闭、失业加剧等次生灾害，但又不能不提升，尺度如何把握？

而从儿童血铅问题出发，是否需要幼儿园投保食品安全责任险，这又涉及保险等金融部门。

之后，根据调查和监管改革，必然涉及相关法律法规修改问题，比如刑事责任，这次以“涉嫌生产有毒、有害食品罪”论处，但如此恶劣的行为，刑法有没有必要单独增设罪名，或者增加条款，这就需要对刑法进行修正；还有《未成年人保护法》是否需要修改？

法律法规之外，相关标准是否也要调整？目前经过30多年治理，在铅含量标准上有一些国标，但是体系尚存在漏洞，标准也有待提高，显然需要加速，而标准制定非常复杂，一个国标动辄需要几年时间，如何统筹？是否需要修改“十五五”规划的相关内容？

方方面面太多太多。

省级提级，已经不仅仅是着眼事件本身。而是要彻底清查，用制度和技术手段，刚性压缩人为操作的空间，还要全面问责，问责的不仅仅是事发当地，还要问责包括电商平台等在内的全链条，更要全面提升全国公共安全治理能力。

这就需要全民踊跃参与，建言献策。

不要觉得普通人没有途径，今年2月到3月刚刚就《食品安全法（修正草案征求意见稿）》向全社会公开征求意见，但是仅仅收到了有关单位和个人提出的79条意见，6月《修正草案》已经首次提请全国人大常委会会议审议。

这次修正就关注到了2024年媒体曝光的“罐车运输食用植物油乱象”暴露的液态食品道路散装运输环节存在监管漏洞问题，因此专门规定，国家对重点液态类食品散装运输实行许可制度，而且加大了处罚力度。此外，还将婴幼儿配方液态乳纳入注册管理。

这么重大的事情，才79条意见？

不能总是在食品安全发生问题的时候怨天怨地、制造种种阴谋论，反而在国家正式征求意见的时候，漠不关心，还要说国家不给老百姓议政的机会。

真的没有吗？

幸好，相比2021年的上一次修订仅仅是“小切口”修正，只是加大部分违法行为的处罚力度，修订内容集中、争议较小，所以一审通过；新一轮《食品安全法（修正案）》更加复杂，对标2015年的大改，起码需要二审，6月只是首次审议，现在已经针对初审草案公开征求意见，7月26日截止。

虽然本次修改没有涉及“血铅问题”，但由“天水幼儿血铅事件”引发的问题，完全可以提出自己的意见建议，这也有助于后续立法、监管。同时公开征求意见的还有其他九部法律。

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