病例解析 | 未预料困难气道的紧急处理1例

作者

刘逸凡1，张宝州1，郑晋伟2

（1绍兴文理学院医学院，浙江 绍兴 311800，2宁波市第二医院麻醉科，浙江 宁波 315000）

DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2024.06.010

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患者资料

患者，男，52岁，身高178 cm，体质量60 kg，因“上腹部疼痛伴恶心呕吐1 d”入院，查肠系膜血管CT造影提示：肠系膜血管未见明显异常；腹主动脉轻度硬化；左肾缺如；小肠梗阻，目前肠壁血运未见明显异常；盆腔较多积液；左肾未见显示，术后改变考虑。患者4年前确诊“食管中上段恶性肿瘤”，2年前确诊“下咽恶性肿瘤”，期间共放疗 2次。既往有肾脏手术、小肠损伤修复术，具体不详。

查体：患者无明显胸闷、呼吸困难及呼吸暂停等上呼吸道梗阻症状，张口度3指，Mallampati分级：Ⅱ级；头颈活动度：稍受限，约90°；颞颌关节活动度：Ⅰ级；甲颏间距6 cm；心功能评估：NYHA分级Ⅱ级；肺功能评估：屏气试验 35 s。辅助检查：术前凝血酶原时间(PT)13.2 s，其余肝肾功能、电解质未见明显异常。胸部CT提示：两肺多发感染灶。术前诊断：肠梗阻；食管恶性肿瘤个人史；下咽部恶性肿瘤个人史；肺炎。拟在全身麻醉下行“开腹探查术”。

患者入室后监测生命体征，指脉搏血氧饱和度(SpO2) 99%，有创动脉血压(BP)163/62 mmHg，心率(HR)75次/min。麻醉方法拟行快诱导气管插管全身麻醉。麻醉诱导：静脉依次推注丙泊酚100 mg、舒芬太尼20 μg、罗库溴铵50 mg。面罩通气时发现通气阻力大，尝试双手托面罩及双人四手面罩加压给氧均失败，患者胸廓无起伏，监护仪未见呼气末二氧化碳波形。当即决定行可视喉镜下气管插管，但声门暴露不佳，尝试使用7.5号加强型气管导管进行气管插管，经左右旋转后仍未能将气管导管送进气管内；继续尝试面罩通气仍无效，立即呼叫，寻求帮助。继续尝试置入口咽通气道进行面罩通气、置入4号喉罩进行声门上通气均失败。待值班麻醉医师到场，进行换人双人四手面罩通气仍无效，此时患者SpO2下降至60%。紧急用18号留置针进行环甲膜穿刺，穿刺有落空感后退出针芯，连接已拔除活塞芯杆的10 mL注射器，将7.5号加强型气管导管置入注射器针筒中，套囊充气并连接呼吸机进行通气，与此同时值班麻醉医生取来舒更葡糖200 mg静脉注射拮抗罗库溴铵的肌松作用。随后患者睁眼，自主呼吸恢复，SpO2从30%快速上升至99%。

主麻医师与外科医师、患者及其家属沟通后，考虑患者肠梗阻，情况较为紧急，拟继续进行手术。再次询问患者及其家属既往病史，同时查阅患者既往影像学资料，发现患者2年前在外院行颈部CT提示：下咽肿瘤致声门以上局部狭窄(图1)。综合评估患者情况，考虑患者因头颈部放疗导致气道正常结构改变，麻醉诱导药物中的肌松药加重这一改变致气管插管困难，遂改行纤支镜引导下经鼻清醒插管以保留患者咽部肌肉张力。首先予呋麻滴鼻液滴鼻，环甲膜穿刺利多卡因局麻，过程中持续泵注10 μg/(kg·h)瑞芬太尼镇静镇痛，全程氧流量6 L/min 吸氧。随后使用带吸引功能纤支镜引导下经鼻清醒插管，置入6.5号加强型气管导管，过程顺利，患者全程配合，无呛咳等不适。完成插管后，静脉推注舒芬太尼10 μg，丙泊酚80 mg，罗库溴铵50 mg。术中持续泵注瑞芬太尼、吸入七氟醚，并间断予罗库溴铵维持肌松，手术过程顺利，手术时间2 h。

图1　外院颈部CT图(C5经甲状软骨上部层面)

考虑到气管插管的影响，术中可视喉镜观察发现患者会厌水肿(图2)，为确保患者围术期安全，术后转入ICU继续观察。术后第1天患者意识清醒，自主呼吸恢复，生命体征平稳，在自主呼吸试验通过后，予以拔除气管导管。术后第2天随访患者，无明显咽喉部不适，无缺氧并发症，血气分析和外周SpO2正常，遂转回普通病房。

图2　术中可视喉镜观察会厌

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困难气道是麻醉医师在临床工作中常遇到的问题, 处理不当随时可能危及患者的生命[1]。据报道，临床上高达1/3的麻醉相关死亡是由于未能插管和通气造成的[2]。尽管新型插管技术使麻醉医师更有信心处理困难气道，但目前仍缺乏证据说明这些新的技术能够使 “不能插管不能通气” 的发生率降低[3]。

本例患者在出现面罩通气困难时，参照英国困难气道医师协会发布的2015版《成人非预计困难气管插管管理指南》和《2022年美国麻醉医师协会困难气道实践指南》，首先尝试气管插管进行通气，失败后为了维持患者的氧合，选择了声门上装置喉罩进行通气，在保证充分肌松的前提下再次尝试面罩通气，无效后选择紧急建立颈前有创气道。在麻醉诱导阶段，因考虑患者肠梗阻，可能存在饱胃，有反流误吸的风险，因此行快诱导气管插管全身麻醉，肌松药选择罗库溴铵，其起效迅速，并有特异性拮抗药物舒更葡糖。舒更葡糖是一种新型非去极化肌松药拮抗药, 对罗库溴铵和维库溴铵等甾体类非去极化肌松药物具有特异性的快速的拮抗作用, 其效果优于乙酰胆碱酯酶抑制剂，可用于合并脏器功能障碍、重症肌无力、困难气道以及特殊人群等患者[4]，但其全身过敏反应的发生率可能高于其他非去极化神经肌肉阻滞剂[5]。

纤支镜引导的清醒气管插管被广泛用于管理已知或预期的困难气道[6-7]。清醒气管插管具有良好的安全性，原因在于气管导管置入前，自主呼吸和气道内在张力都可以得到保障[8]，清醒气管插管失败率仅1%~2%，且极少需要进行气道急救或造成患者死亡[9-11]。清醒气管插管主要关注四个方面内容，分别是氧合、气道表面麻醉、镇静和操作技能[8]。在本例患者术中行经鼻清醒气管插管时，全程大流量吸氧，充分保证患者氧合；泵注瑞芬太尼进行镇静镇痛；在进行后续操作前先通过环甲膜穿刺利多卡因局麻完善气道表面麻醉，最后在带有吸引功能的纤支镜引导下选择最为熟练的经鼻清醒气管插管，操作过程顺利，患者配合，无呛咳等不适。

事后分析本例患者为未预料困难气道的原因：(1)虽然已知患者颈部有放疗史，但患者床旁气道评估均在正常范围，导致麻醉医师误判气道条件；(2)术前访视询问患者时，患者并不清楚既往手术是否有过困难插管史。颈部有放疗史的患者在临床上并不少见，本例患者发生未预料到的困难气道，主要还是术前评估不足。尽管术前已进行常规术前气道评估，包括面部特征及体表解剖标志：如张口度、下颌及头颈部活动度、Mallampati评分、甲颏间距等[12]，但是目前的床旁检查区分困难气道和非困难气道患者的能力有限且不一致[13]。此外，既往有过颈部放疗史的患者，还需考虑到放疗对于颈部正常结构的影响。对于术前可疑困难气道的患者，不仅要进行常规的床旁气道评估，还应结合患者病史评估是否存在上呼吸道梗阻、气道狭窄等情况，影像学资料如头颈部CT和电子喉镜等也可以辅助麻醉医师进一步术前评估。

对于可疑困难气道的患者，完善的术前评估大于术中紧急处理，因此需要麻醉医师根据患者实际情况，在常规床旁检查的基础上，结合影像学资料，最大限度的减少患者麻醉时可能出现的紧急情况。而对于已经出现了困难气道的患者，要根据指南要求，结合当下实际情况选择合适的气管插管方式，进行及时有效的处理，才能保证患者的围手术期安全。