商保创新药怎么谈？解读2025年医保目录调整新政

21世纪经济报道记者 贺佳雯 北京报道

7月10日晚，国家医保局正式发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整申报指南》《谈判药品续约规则》以及《非独家药品竞价规则》。

南方财经·21世纪经济报道记者围绕今年医保目录新政，深入分析政策设计思路，解读此次释放的政策信号对市场的影响。

商保创新药侧重协商定价

相关文件甫一发布，最受市场关注的当数新增商保创新药目录。对此，一位医保业内核心专家对记者分析，医保部门相当于首次给了市场一份创新药支持清单，可能会有二三十种药。将弥补基本医保目录的空白，整体提高现有保障水平。

有别于基本医保目录谈判机制，值得注意的是，商保创新药目录更侧重协商机制。从政策设计层面考虑，体现了强度上的差异。

事实上，此前商保公司鲜少有机会和能力，与医药企业“砍价”。“此次医保搭台，以商保公司为主。”该专家说，具体价格怎么谈，还是看商保公司和药企协商。通过医保、保险公司和医药企业三方协商，对创新药评估一个价格，这个价格肯定比原有市场价低。这对商保公司无疑是个有利的政策信号，一方面扩大了商保保障范围，另一方面还能有效降低运营成本。

目录调整与新增，归根结底是利民惠民，让更多人用得上新药好药。对于患者来说，如何享受创新药的更多报销？

多位专家指出，商保创新药目录新增之后，不同保险公司根据自身支付能力，设计不同保险产品，向医保部门申请纳入目录内的不同药品，形成保障清单。公众可以自由选择，从而享受相应保障。这也有利于参与的商保公司增加竞争力和扩面。

与基本医保目录衔接更紧密

对商保公司而言，能在此次目录新增中占有多少话语权，是他们更关心的问题。前述业内核心专家表示，医保部门和商保公司之间将通过协商求同存异，保司意见将起到非常重要作用。目录强调推荐创新药，但保司自己判断用不用，这将遵循市场原则和规律。医保部门将通过有条件的筛选有一定规模、有相关经验的商保公司，定向邀请相关专家，自愿参加协商。同时，也会适当考虑邀请商保公司的覆盖面。

还有专家预测，今后，能进入目录的创新药将会更多被设计到短期健康险，因为目录一年一调整，在不断动态变化。这也为公众选择相应药品提供了参考依据。

对医药企业而言，此次申报符合基本目录外药品申报条件的独家药品，可以单独申报商保创新药目录或同时申报商保创新药目录、基本目录。

这意味着，医保部门将强化基本药品目录与商保创新药目录的衔接。至于，这份创新药目录最后应用如何，还要看协商后纳入目录内创新药的价格、市场需求、竞争力，以及实际进院与报销。