CT未见结石，主任凭“面相”识破夺命胆管炎！规培生直冒冷汗…

临床如战场，细节定乾坤！

腹痛、发热、黄疸，CT报告“未见结石”——看似平稳的老年患者，为何经验丰富的带教老师面色骤变，力排众议直推手术室？一次被影像学“欺骗”的急诊经历，揭露了化脓性胆管炎最危险的“面相”！规培生小迅的反思，值得所有年轻医生警醒。

患者刘大爷，68岁，因“持续性右上腹痛1天，高热寒战、皮肤巩膜黄染6小时”由家属紧急送入急诊科。

现病史：1天前无明显诱因突发右上腹剧烈胀痛，呈持续性，阵发性加剧，向右肩背部放射。伴恶心，呕吐胃内容物2次。6小时前出现寒战、高热（自测体温39.8℃），同时发现眼白发黄、皮肤发黄，尿色深如浓茶。无呕血、黑便。

既往史： “胆结石”病史10余年，未规律治疗。“高血压”病史8年，服药控制尚可。无糖尿病、肝炎病史。

个人史/家族史：无烟酒嗜好。无肿瘤家族史。

入院查体：体温 39.5℃， 脉搏 122次/分， 呼吸 26次/分， 血压 80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） (已快速补液500ml NS后稍有回升至95/60 mmHg)。神志尚清，但精神萎靡，烦躁不安。全身皮肤、巩膜重度黄染。心肺听诊心率快，律齐，未闻及杂音；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。腹肌紧张，右上腹及剑突下明显压痛、反跳痛（+），Murphy征可疑阳性。肝区叩击痛（+）。四肢：皮温偏低，甲床轻度发绀。双下肢及下腹部可见散在、不均匀的暗红色花斑（皮肤大理石样改变），部分花斑已蔓延至脐水平以上。

外院检查（家属提供，1小时前）：

腹部强化CT报告：“胆囊壁稍增厚、毛糙，胆囊内未见明确高密度结石影。肝内外胆管轻度扩张，胆总管最大径约10mm，其内未见明确高密度结石影。胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。

印象：胆囊炎？建议结合临床及实验室检查。”

急诊初步处理：开通两路静脉通路快速补液，经验性给予广谱抗生素（头孢哌酮舒巴坦）、奥美拉唑，急查血常规、肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、血培养、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、心电图。

高年资的康主任闻讯赶来，他并未第一时间去看CT片，而是快步走到患者床边，掀开被子，目光锐利地扫过患者的面容、腹部和四肢。当看到脐水平以上蔓延的皮肤花斑时，康主任脸色一沉，立即指示：“快！联系外科急会诊，准备急诊ERCP或PTCD引流！这是典型的化脓性胆管炎（AOSC），胆管可能全堵了，随时会休克！” 随后，他转向一旁略显困惑的规培生小迅，开始了提问。

问

主任（语气急促但清晰）：小迅，患者腹痛、发热、黄疸三联征都有了，CT报告没看到结石，为什么我坚持要立刻看外科、做紧急引流？外科处理是AOSC治疗的金标准，等血结果出来就晚了！说说你的理解。？

答

小迅（略紧张但思路清晰）：主任，患者有典型的Charcot三联征（腹痛、发热、黄疸），加上低血压（已补液仍偏低）和精神状态改变（萎靡烦躁），这已经是Reynolds五联征了，高度提示AOSC！CT没看到结石，可能是结石太小、位于胆总管下端被肠道气体干扰、或是胆泥、蛔虫等非钙化性梗阻物。AOSC的核心是胆道梗阻+细菌感染，引起脓毒症和感染性休克风险极高。外科急诊引流（ERCP/PTCD）是解除梗阻、控制感染源的关键救命措施，刻不容缓，不能等所有检查结果齐备。影像学阴性不能排除临床高度怀疑的危重诊断！

问

主任（点头）：很好，知道Reynolds五联征。但CT没结石，部分医生可能犹豫。你看患者的“面相”——特别是这皮肤花斑！它已经蔓延到肚脐以上了！仅凭这一点，结合病史，我就能判断胆管很可能全堵了，感染性休克就在眼前！告诉我，这花斑意味着什么？为什么位置这么关键？

答

小迅（认真思考）：主任，我…我刚才查体看到了花斑，但没特别重视它的范围和颜色深度！这些暗红色、不均匀的皮肤花斑（大理石样变）是严重微循环障碍、组织灌注不足的表现，是脓毒症、感染性休克早期的极其危险的体征！当花斑从四肢末端向近心端发展，特别是越过肚脐（脐水平）向躯干上部蔓延时，强烈提示休克进行性加重，全身微循环衰竭恶化，死亡率显著升高！这说明胆道梗阻很可能非常完全，感染极其严重，细菌和毒素大量入血，机体代偿机制濒临崩溃。这是比生命体征变化更早、更直观的‘死亡警告’！

问

主任（追问）：血结果刚出来：白细胞计数 22.0x10⁹/L (N% 92%)， 血小板 85x10⁹/L， 降钙素原>100 ng/ml， CRP 320 mg/L， 血气：pH 7.28, 乳酸 5.8 mmol/L， 血清总胆红素 180 umol/L, 直接胆红素 150 umol/L, 谷丙转氨酶 450 U/L, 谷草转氨酶 380 U/L， 凝血酶原时间 18秒（对照13秒）。结合这“面相”和化验单，你现在还觉得等一等、再看看行吗？

答

小迅（快速调整思路）：绝对不行！主任！这些结果证实了最坏的判断：严重脓毒症、感染性休克（乳酸显著升高）、弥散性血管内凝血倾向（血小板下降、凝血酶原时间延长）、肝功严重受损。降钙素原爆表说明细菌感染负荷巨大。每一分钟延误都在增加多器官衰竭和死亡的风险。必须争分夺秒：（1）继续强力液体复苏+血管活性药物维持灌注压；（2）升级强效抗生素（覆盖G-杆菌和厌氧菌）；（3）最关键：外科/介入科必须立即行胆道减压引流（ERCP放支架/鼻胆管或PTCD）！影像学此时是辅助定位，绝不能成为延误决策的借口！

小迅反思：我犯了年轻医生常犯的错误：过度依赖仪器检查和实验室报告，忽视了最直接、最快速的诊断工具——自己的眼睛和双手！查体时我看到了皮肤花斑，却只当是“休克的一般表现”，没有深入观察其特征（暗红、不均匀）、评估其范围（尤其是否超过脐水平），更没有意识到这是判断休克严重程度和预后的独立危险因素！这个“面相”是患者在用皮肤向我们呐喊求救！

外院CT“未见结石”的报告让我潜意识里放松了警惕，甚至产生了一丝侥幸。殊不知，影像学检查有其局限性（分辨率、时机、操作者水平等），尤其在急诊危重情况下，阴性的影像结果绝不能排除临床高度怀疑的危重疾病。AOSC的诊断核心是临床症候群+Reynolds五联征，影像学是寻找梗阻原因和定位的工具，而非诊断前提。

这次经历深刻教训我：面对高度疑似的危重症（如AOSC），处理的核心逻辑是‘Time is Life’！必须在最短时间内启动最关键的治疗（如胆道引流、抗休克、抗感染）。稳定生命体征、控制感染源优先于追求完美的病因诊断。等待检查结果齐全再处理，往往意味着错过黄金抢救窗口。主任的果断决策，正是基于这种“危重症优先处理（Treat First）”的急诊思维。

主任总结

01

“面相”即病情： 不能满足于常见病，要时刻警惕恶性肿瘤、血管性疾病、全身性疾病等可能。急诊医生要有“鹰眼”！皮肤花斑（尤其是范围、色泽、温度）、巩膜黄染深度、精神状态、呼吸模式、毛细血管再充盈时间…这些直观的‘面相’蕴含巨大的信息量，是判断危重程度的第一手资料。花斑过脐，就是休克的“烽火台”，必须最高级别响应！

02

时间窗决定生死： 对Reynolds五联征或进展为五联征的患者，诊断就是启动紧急胆道引流的指征。影像学阴性？绝不等于临床排除！引流前稳定生命体征和抗感染是基础，但解除梗阻才是治本救命的关键。

03

在抢救室，正确的行动顺序永远是：识别危重（ABCDE评估）→ 稳定生命（CAB）→ 处理可逆病因（如这里的胆道引流）→ 完善检查明确诊断。被一张CT报告绊住手脚，可能付出生命的代价。记住：“Treat First, Diagnose Later”（先处理，后诊断）是急诊铁律！

04

花斑观察是基本功： 把皮肤花斑的范围（是否过脐）、色泽、是否可逆（按压后褪色情况） 纳入休克患者必查、必报、必重视的核心体征！它是微循环的镜子，是预后的风向标。