25名医生，卷入史上最大骗保案

6月30日，美国司法部宣布破获“史上最大规模”医保欺诈案：涉案金额高达146亿美元（约合人民币1060亿元），324人被起诉。

其中，有近100名被告是持证上岗的医疗专业人员，包括25名医生。美国司法部称，他们被指控犯有多项医保欺诈行为，包括欺诈性伤口护理、处方阿片类药物贩运、远程医疗和基因检测欺诈等。

目前，美国司法部已对324名被告提起了刑事指控，并扣押超过2.45亿美元的现金、豪华汽车和其他资产。美国政府报告的实际损失约29亿美元。

“医疗保健欺诈不仅仅是盗窃，它是对信任的践踏。”美国 缉毒局代理局长罗伯特·墨菲在记者会上直言，当医生成为毒贩，治疗中心沦为唯利是图的诈骗团伙时，缉毒局将采取行动。

多名医护涉嫌巨额骗保

据美国司法部 发布的 新闻稿，此次医保欺诈执法行动共查处 医生、执业护士、药剂师和其他持证医疗专业人员 96名 ，案件集中 在 欺诈性伤口护理 、处方阿片类药物贩运 两大犯罪领域 。

在欺诈性伤口护理方面，文章称，亚利桑那州和内华达州7名被告（含5名医疗专业人员）被控利用羊膜创面同种异体移植物 ，对医疗保险等福利计划实施约11亿美元欺诈。

根据指控，这些医疗人员专门针对处于临终关怀中的老年患者，在未与主治医生协调、未充分评估感染风险的情况下，将医学上不必要的移植物用于浅表伤口，甚至远超伤口面积的区域，部分被告从中获取数百万美元的非法回扣。

处方阿片类药物贩运是此次行动的另一个重点。

美国司法部指出，此次查处的案件涉及74名被告， 包括44名有执照的医疗专业人员 ，他们 在58起案件中非法转移超1500万片处方类阿片等受管制药物，仅德克萨斯州一家药房就涉及超300万片羟考酮、氢可酮等高度成瘾药物。

药物滥用一直是美国公共卫生领域的挑战之一。自2000年以来，美国已有超过100万人死于药物过量，大部分是阿片类药物所致。其中，美国因阿片类药物过量死亡的人数中，有相当比例与医生开具的处方直接相关。

美国疾控中心此前统计的数据显示，2017年所有阿片类药物相关死亡中，约1/3直接源于医生开具的处方药物，占当年药物过量致死总人数的1/4。

美国司法部还表示，在美国 华盛顿西区和加利福尼亚北区，检察官 还 分别指控 了部分 医疗 人员 涉嫌盗窃芬太尼和氢可酮， 这些药物本应提供给患者，包括需麻醉的患儿 。

在记者会上，美国美国缉毒局介绍，过去半年内，缉毒局起诉了93起行政案件，拟吊销涉事药店、医疗机构及企业的管制药品处方权与分销资质。

“我们针对整个欺诈生态系统，从德克萨斯州的药片工厂到剥削当地社区的回扣诊所，如果你滥用行医执照来推销毒药或中饱私囊，我们将追究你的责任。”罗伯特·墨菲说。

除此之外，美国司法部此次还公布了田纳西州一宗2870万美元的医保欺诈案。

检察官指控3名被告（含1名药剂师）涉嫌向联邦雇员赔偿基金虚报药品账单，相关处方既无医生授权，也未按申报方式实际配发。

美国医保监管持续强化

根据美国司法部新闻稿，此次医保欺诈打击行动中，涉案金额最大的案件为跨国医保诈骗案。

据介绍，有29名犯罪组织成员被指控通过虚假医疗公司向美国医疗保险提交超120亿美元欺诈索赔，“淘金热行动（Operation Gold Rush）”是其中的标志性案件。

文章称，“淘金热行动”的19名被告通过跨国犯罪网络，利用100多万名美国人的被盗身份及医疗信息，在美国注册数十家空壳医疗用品公司，以导尿管等耐用医疗设备为名，向医保系统提交106亿美元虚假索赔。

犯罪团伙还利用美国金融系统洗钱，并通过加密货币和海外空壳公司转移资金，以规避反洗钱监管。美国司法部表示，已逮捕12名涉案人员，并追缴约2770万美元赃款。

此外，另有49名被告 被指控 涉嫌通过远程医疗和基因检测欺诈计划，向医疗保险提交超11.7亿美元 的 虚假索赔；170名被告涉及其他医疗欺诈，涉案金额超18.4亿美元。

除刑事指控外，司法部还宣布对20名被告提起民事指控，涉及1420万美元欺诈金额，同时与106名被告达成民事和解，和解金额总计3430万美元。

另外，美国 医疗保险和医疗补助服务中心（CMS） 还 成功阻止了超过40亿美元的虚假欺诈索赔支付，并在此次专项行动前的数月内，暂停或吊销了205家医疗服务提供者的计费权限。

近年来，美国持续强化医保欺诈打击体系。

2007年 ，美国 司法部欺诈科 组建了医保 欺诈打击部队；2018年组建 医保欺诈 数据分析团队； 此次，美国司法部宣布 正与 美国联邦调查局 等机构共建医 保 欺诈数据融合中心，以借助云计算、人工智能和高级分析技术，识别新兴医疗保健欺诈模式。

数据也可佐证美国医保监管趋严这一点。据美国量刑委员会2024年发布的数据，自2020年以来，美国因医保欺诈而被判刑的人数逐步上升，2023年有447人因医保欺诈而被判刑，其中有73.6%的人被判处监禁。

“ 为让所有美国人都能获得可及且负担得起的医疗服务，卫生部将积极与执法伙伴合作，铲除前任政府 时期遗留的 医保欺诈 问题。 这些欺诈不仅坑害纳税人，更推高了所有人的医疗负担。 ” 美国卫生与公众服务部部长小罗伯特·F·肯尼迪 说。

参考文献：

1.National Health Care Fraud Takedown Results in 324 Defendants Charged in Connection with Over $14.6 Billion in Alleged Fraud.https://www.justice.gov/opa/pr/national-health-care-fraud-takedown-results-324-defendants-charged-connection-over-146

2.Health Care Fraud.https://www.ussc.gov/research/quick-facts/health-care-fraud

3.人民日报.“这是一场美国自己制造的灾难”（深度观察）.https://www.peopleapp.com/column/30035404561-500000456820

4.上观新闻.缺德！麦肯锡曝出巨大丑闻，已有近50万美国人死于这种瘾.https://web.shobserver.com/wx/detail.do?id=317529

加入读者交流群：

阿杰13051235100 ，申请好友请备注公司+职务

商 务 合 作 ：杨小雨 15210041717