一文读懂！医保报销为什么会“打折”？

明明享受基本医保待遇，去医院就医买药，费用也超过了政策规定的起付线，但是总感觉统筹报销金额很少？跟医保政策说的报销比例不一样？

小保身边也有朋友来咨询这个问题。本期我们就来说说，这究竟是怎么回事。

01、“两条线”

首先，小保们先要确保自己满足了：1.医保政策参保；2.到医保定点医疗机构、定点药店就医购药，这两个条件。

其次，我们再来展开讲讲，医保报销里的“两条线”。

起付线

起付线是医保开始报销的最低费用门槛，只有医疗费用超过这个金额，医保才会按比例报销。

封顶线

封顶线是医保基金在一个年度内对参保人支付的最高限额。当参保人在一年内的医疗费用报销累计达到封顶线后，超出部分就不能再通过基本医保报销了。

02、医保报销范围

基本医疗保险是有医保目录的，在医保目录内的费用才能按规定报销。

举个例子：假如小王住院时使用的药品都是药品目录外的，那么这部分费用就是无法报销的，只能完全自费。就不能简单地拿住院医疗总费用减去起付线再乘以报销比例。

03、医保药品目录查询

点击下方“中国医疗保险”公众号【医保目录】板块，查询哪些药品医保可以报销。

04、医保报销比例

接着来看报销比例，具体情况还需具体分析。有网友问，为什么我在社区买药比大医院便宜呢？是不是医院价格搞错了哟？同样的药为什么其他人花的钱还少一些？

报销比例并不是每个人都是一样的，主要和以下几种因素有关：

参保地区不同

不同的统筹地区，医保报销待遇不同。

参保类型差异

职工医保面向在职职工及灵活就业人员，由单位和个人每月共同缴费。居民医保针对非从业居民，每年交一次费用。因为缴费方式不一致，缴费额度不同，医保额度也不同。

医院等级影响

点击“中国医疗保险”公众号【微服务】选项，选择【医院查询】即可确定就医医院等级。

05、不纳入医保报销的情况

最后提醒大家，除了医保目录这个因素外以下这些情况，也是不纳入医保报销的。

基本医疗保险主要保障参保人员疾病治疗费用，按照社会保险法和国家医保待遇清单制度规定，医保基金不予支付的范围包括以下情形：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.体育健身、养生保健消费、健康体检；

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。如肿瘤的人群筛查属于公共卫生范畴，应通过公共卫生服务等渠道予以解决，所以肿瘤筛查费用医保基金不予支付。

来源 | 杨浦医保、西安市医疗保障局

编辑 | 张钟文 刘新雨

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