野兽低碳科普大会 | 王彤：胰岛素抵抗后对脂肪细胞的伤害

*本文是王彤主任在「首届野兽低碳科普大会」活动现场的主题演讲《脂肪细胞是敌是友-胰岛素抵抗后对脂肪细胞的伤害》文字版。

大家好，我是王彤。

非常高兴能跟大家分享我个人的认识和体会，我今天要演讲的主题是【胰岛素抵抗后对脂肪细胞的伤害】。

大家都知道代谢综合征吧，也可以称作X综合征或者胰岛素抵抗综合征，这是由一系列代谢异常导致的疾病状态。

不仅会增加心血管疾病、糖尿病、阿尔茨海默病及肾脏疾病等慢性病的风险，其影响因素有：向心性肥胖、高血糖、高甘油三酯、高密度脂蛋白降低以及高血压。

需要注意的是，这些指标并没有限定患者的体重范围，这意味着代谢综合征患者并非都是肥胖者，其中也包含部分体重偏瘦的个体。

那么，这种瘦真的健康吗？

先来看一下代谢综合症的诊断标准，分别是：腰围、血压、非酒精性脂肪肝（异位脂肪）、空腹的血糖、甘油三酯和高密度脂蛋白。

英国的核磁共振医生Roy Taylor，在 2012 年就提出：通过低热量饮食可以逆转糖尿病。

他也成功利用这一方法逆转了糖尿病。并且提出了个人体脂阈值假说（又称个人体脂红线），这一重要发现首次指出：每个人都有独特的脂肪储存临界值，这个阈值因人而异。

超过个人体脂红线，才会引发疾病。并非所有肥胖者都不健康，但如果超过了个人体脂红线，就会出现脂肪肝、糖尿病，心血管疾病、脑血管疾病等健康问题。

观察发现，很多欧美人胖到体重能达到四五百斤之多，但是他们的血糖很正常。而亚洲人，特别是中国人，基本上长不到这么胖，却可能因为得慢性疾病去世。

所以我们一定要注意个人体脂红线，它的重要性不亚于胰岛素抵抗的概念。比如， Roy Taylor就利用极低热量饮食，仅用时 8 周，就有效缓解了患者的糖尿病。

这里再提一个概念，低碳生酮饮食其实是低热量饮食的“变种”。通过计算可以发现，实行低碳或者是生酮饮食，摄取的热量并不多，高糖饮食则往往伴随着更高的热量摄入。

个人体脂红线与脂肪细胞的数量密切相关。脂肪细胞数量越多，意味着储存容量越大，阈值越高，反而更不容易得慢性病。关键问题在于脂肪细胞的体积，当脂肪细胞过大时，就容易引发炎症、缺氧甚至凋亡，进而导致更严重的胰岛素抵抗。

因此，健康的脂肪组织应该保持足够数量的正常大小脂肪细胞，而非少数过度增大的脂肪细胞。

我们在临床上有这样一批病人：检测显示他们的胰岛素水平偏低，却存在明显的胰岛素抵抗。

究其原因，是他们的脂肪细胞体积过大，但数量不足。当这些过大的脂肪细胞逐渐凋亡后，脂肪细胞总数减少，皮下脂肪储存能力下降。这时患者就会出现体重减轻，血糖升高的现象。

一部分实行低碳生酮的患者也会遇到类似状况，体重下降达标后，血糖不降反升。

这时候是不是胰岛素出现了问题呢？不是，是脂肪细胞的破坏更严重了，造成其它的脂肪细胞负担过载。

大家可以看这张图，脂肪细胞一点点变大，最后凋亡坏死。这一变化将导致剩余脂肪细胞所承受的负担加重，促使内脏脂肪增多，当然也有基因决定的可能。

下面再和大家聊下专业脂肪和非专业脂肪。

专业脂肪是皮下脂肪，非专业脂肪是异位脂肪。以儿童为例，他们的皮下脂肪很多，但这些脂肪处于待机状态，就像充电中的手机一样，只是暂时休息，它的活动量和活动能力都非常强。而且年龄越小，专业脂肪组织更多，非专业脂肪组织更少。

当我们摄取碳水化合物和其它脂肪（特别是糖油混合物）时，脂肪组织会呈现两种不同的生长模式：

①脂肪细胞数量与体积同步适度增长，这时候胰岛素抵抗不是特别严重；

②脂肪细胞数量增加不明显，但体积明显变大，并且周围没有血管的同时增生。

这会导致脂肪细胞缺氧和营养不良，最后引发细胞坏死增多，脂肪细胞总数减少。

我们可以看到这张图上的有两位相扑选手，对比下，第一位的个人脂肪阈值显然严重超标，细看他的肚皮有明显发炎，表现为皮肤湿疹、苔藓样变等症状。还出现了雌激素分泌增加导致的女性化特征。

旁边这位相扑队员，显然没有那么胖，而且没有超过他的个人脂肪阈值，所以是较为健康的肥胖状态。

所以每个人的体脂红线是不一样的。有些人天生体脂红线较低，多吃一点碳水化物，就会生病。而另一些人，虽然保持高碳水饮食，大腿、臀部或是腹部都是脂肪，但脂肪代谢灵活度较高，所以整体保持健康状态。

一旦体脂超过自己的体脂红线，就像第一个相扑选手那样，脂肪细胞会发炎，导致甘油三酯渗入血液，进而引发高甘油三酯血症、胰岛素抵抗同时出现，加速动脉硬化。

最终导致糖尿病、冠心病、高血压、阿尔茨海默病以及慢性肾脏病等的发生和发展。

还有这位运动员，看上去非常健康，但实际上，她是一个 2 型糖尿病患者，并且血糖非常难控制。这类患者，往往表现为四肢肌肉发达，胰岛分泌功能还可以，但因为皮下脂肪细胞缺乏，所以内脏脂肪非常多，也是2型糖尿病的一种表现形式。

糖尿病的变瘦，是不健康的，本质上是因为脂肪细胞库遭到破坏。而真正的低碳生酮饮食，可以实现健康地变瘦，不损害脂肪细胞。

这种健康的减重方式保留了脂肪细胞的储存能力，就像保持完好的仓库一样，为身体提供了代谢缓冲的空间。只有当储存系统真正达到饱和状态时，疾病才会发生。

我们对比左右两边图像，可以清楚地看到：瘦者和胖者拥有相同数量的脂肪细胞，但肥胖者的脂肪细胞呈现明显的体积膨胀。健康的脂肪组织具有完整的血管网络（蓝色为静脉，红色为动脉），这些血管为脂肪细胞提供必需的营养和氧气。

当脂肪细胞过度膨大时，会导致脂肪细胞缺氧坏死，坏死的脂肪细胞会释放储存的甘油三酯。此时巨噬细胞就会从血管中迁移出来，吞噬这些脂质后重新回到血液循环中。

所以代谢综合征患者出现高甘油三酯血症，并非单纯由于摄入过多。而是患者体重下降时，若伴随脂肪细胞大量死亡，坏死的脂肪细胞就会释放储存的甘油三酯。这也是为什么有些患者虽然变瘦，但血脂异常反而加重。

图中红色标记的都是巨噬细胞，它具有吞噬甘油三酯的作用，可以把坏死的脂肪细胞所释放出来的甘油三酯，转移到血管中，最后造成高甘油三酯血症。

高甘油三酯血症不仅反映出糖分摄入过量，更提示脂肪细胞遭受破坏。

许多肥胖的糖尿病患者虽然瘦了，但就算想再胖回去，也非常困难。这是因为他们的脂肪细胞储存能力已经严重受损，大腿等部位再也无法像从前那样储存脂肪了。

所以，我们不能让脂肪细胞发炎。健康的脂肪细胞是没有那么多巨噬细胞的，但是发炎的脂肪细胞中就会有很多。

发炎的脂肪细胞会释放很多炎性介质，其中最主要的有：肿瘤坏死因子、白介素6细胞因子、雌激素以及血管紧张素。

有一种降压药，就能抑制血管紧张素。如果能从根源上，真正解决脂肪细胞发炎的问题，血管紧张素自然而然就下降了，那血压也就下降了。

而脂肪组织分泌的脂联素和瘦素，都是对人体有益的激素。在胰岛素抵抗的情况下，脂肪组织还会分泌血管内皮生长因子和抵抗素等致病因子，这些都会使人体得病。

所以，高胰岛素血症最后会造成脂肪的储存出现问题。

脂肪在过度喂养的情况下，脂肪细胞数量会增多，体积会变大。从分子结构来看，脂肪细胞内储存的甘油三酯由一个甘油分子作为骨架，连接三条脂肪酸链构成。

肥胖可分为两种类型：健康型和不健康型。健康型肥胖主要表现为脂肪细胞数量增加，而不健康型肥胖则表现为脂肪细胞体积过度增大。

这些肥大性的脂肪细胞会出现炎症、坏死，从黄色逐渐变成灰色。坏死之后脂肪细胞的数量减少，胰岛素抵抗就会加重。

因此，体重下降的患者一定要警惕，变瘦不一定是好事，可能存在其它原因。要搞清楚这到底是健康的减肥过程，还是新发糖尿病或糖尿病加重造成的变瘦。

我们也可以把天平两端各看作一个人，两者体重完全一致，但健康状态不一样。

左侧代表健康的体脂分布，表现为脂联素水平升高、炎症指标降低；右侧则代表不健康的代谢状态，脂肪细胞异常肥大，伴随明显的炎症反应、血流灌注不足，最终导致脂肪细胞缺氧和巨噬细胞浸润。

功能性脂肪减少，人体摄入的多余能量就会储存在内脏。

如图所示，左侧内脏脂肪堆积在器官周围，容易得病。而右侧内脏外围的脂肪沉积则相对安全，通常不会引发胰岛素抵抗。这一现象表明，并不是所有肥胖都等同于胰岛素抵抗。

发炎的脂肪细胞释放的肿瘤坏死因子-α、白介素-6等炎性因子，会造成胰岛素抵抗、肿瘤形成、损坏神经元、肾脏损害、蛋白尿，最后导致 2 型糖尿病、癌症、阿尔茨海默症乃至肾衰竭。

胰岛素抵抗逐渐发展，最终导致糖尿病。血糖升高只是症状表现，实际上问题在于细胞内部糖分过多，特别是脂肪细胞中的糖分堆积。

我每次给患者看病，都要测他们的空腹血糖和空腹胰岛素，通常HOMA值高于2，就可以判断为胰岛素抵抗。但对于晚期消瘦型糖尿病患者，需要特别考量，即使值数未达2，也不能排除胰岛素抵抗的可能。

低胰岛素水平往往伴随病理性消瘦，但是在高胰岛素情况下，即便是体重下降的患者，细胞也是过载状态。

再来说一下肾脏的问题。人类的肾脏大概由两百万个肾小球组成，入球小动脉和出球小动脉形成一个独特的血管网络球，这个高度特化的血管球结构，正是尿液滤过的关键部位。

肥胖状态下，肾小球毛细血管会变得肥大，导致包裹在外的足细胞间隙增宽，这种结构改变直接造成蛋白尿的形成。我们通过健康的减重方式，能够有效逆转这一病理过程，使蛋白尿显著减少甚至消失。

肥胖和糖尿病会导致入球小动脉压力升高，同时导致患者血压升高。

研究发现，较高红肉摄入时，肾衰竭发生率反而较低，而减少肉类摄入后，肾衰竭风险却逐渐升高。

在慢性肾脏病的发展过程中，患者从肥胖状态转为病理性消瘦状态，往往预示着肾脏功能的恶化，推动慢性肾脏病逐步发展，最终导致肾衰竭。

对肾脏本身来讲，当200 万个肾小球因肥胖遭受破坏后，其它肾小球的负担就会加重，这种超负荷工作会进一步损伤肾小球，最终成为一种恶性循环。

下图是不同阶段的肾小球滤过率的情况，到第五阶段，肾小球滤过率能算出来小于15，这时候就该进行透析了。

接下来，我们讲讲肥胖到底是如何引起慢性肾病的。

肥胖引发的异位脂质积聚，不仅发生在肝脏（脂肪肝、脂肪胰），同样会累及肾脏。这种病理性的脂肪堆积会导致肾小球部分硬化，表现为系膜细胞增生和毛细血管结构破坏，最终损害肾脏的滤过功能。

通过对比左右两侧的肾小球形态，可以清晰看出：正常肾小球结构清晰规整，而肥胖和糖尿病患者的肾小球则呈现明显的病理改变。

这些异常肾小球不仅直径增大，其内部的毛细血管结构也遭到破坏，表现为血管融合和透明样变性等特征性病变。

下面我分享几个通过低碳生酮改善的代谢疾病病例。

这是我早期采用低碳疗法成功逆转的一个案例。当时患者的病情相当严重，最初体重为115公斤，通过治疗成功减重80斤，腰围缩小近一尺。最重要的是，他从原来需要注射50-60单位胰岛素，到最后完全停药，血糖恢复到4~5.5mmol/L之间，整体状况都保持得很好。

下面这位患者，40岁前就出现大量蛋白尿，经肾穿刺活检确诊为膜性肾病。治疗初期，仅采用健康饮食，后来调整为低碳生酮饮食，他的体重从 95 公斤降低至 71 公斤。

最后，在没有使用激素和免疫抑制剂的情况下，仅通过饮食干预和营养补充，他的蛋白尿从 6 克多降至 0.15 克，恢复到正常水平。

通常情况下，肾脏类疾病很难逆转，但是，我们确实在临床上逆转了非常大一部分。

由于在治疗过程中，该患者没有注意血糖管理，导致继发糖尿病。但是从确诊糖尿病开始，我就让他执行低碳生酮饮食，最后又恢复正常了。

最后这位，是一个体重达103公斤的患者，产后出现严重蛋白尿。从报告来看，她的双肾明显肥大。我为她制定了低碳生酮结合隔日断食的综合治疗方案。

治疗效果显著，不仅体重下降，原本稀疏的头发也重新生长，蛋白尿从4~5克降至0.83克，同型半胱氨酸水平改善，胰岛素抵抗指数也得到下降。电解质方面，血钾回升至正常范围，而血镁下降后通过补充剂纠正。同时，患者的甲状腺功能低下也得到了恢复。

我们再说回来，哪种生活方式最容易超越体脂红线？

就是过量摄入精制谷物、添加糖和高脂食物的组合，也就是"糖油混合物"。这种饮食结构会造成过量脂肪的形成，一旦超过个体脂肪储存阈值，就会促使脂肪细胞发炎。

长期如此，就会导致病态肥胖和多种慢性疾病。

主要因素包括：过度食用精加工零食、过量摄入水果以及频繁饮酒。此外，持续的高压力和睡眠不足会促使皮质醇水平升高。这是因为人体在能量需求得不到满足时，会通过动用四肢脂肪来维持供能，其结果往往表现为向心性肥胖。

在得肾脏病之后，治疗中使用大量激素，虽然能抑制抗原，但也可能引发医源性糖尿病。与此同时，肥胖、久坐不动、运动量过少都会导致体脂超标，最终突破个人的脂肪储存阈值。

如何避免体脂红线被突破呢？

首先，要提高蛋白质的热量比（注意是充足而非过量），合理控制碳水化合物摄入，同时保证健康脂肪的摄取。可以进行间歇性断食，这种源自古代"辟谷"智慧的饮食模式，配合充足饮水，就会创造脂肪容额，有效清理脂肪储存而不损伤脂肪细胞功能。

在运动方面，建议结合有氧运动和阻力训练，这样可以提升线粒体功能，增加脂肪代谢并制造肌肉，从而使脂肪容额的清空更加顺畅。并且，这种运动模式还能增强肌糖原的储存能力。

此外，还要戒除零食、控制水果摄入、避免过量饮酒，同时克服久坐习惯、保持规律运动、确保充足睡眠。掌握一些解压方法，比如推拿、按摩、太极、站桩以及冥想、瑜伽等，都能帮助我们从根源上改善问题所在。

最后，我简单分享一下自己的认识。

每个人的脂肪储存能力存在个体差异。这种差异体现在脂肪容量和代谢阈值的不同，当摄入的糖分转化为甘油三酯并储存于脂肪细胞时，只有超过个人储存阈值才会表现为高血糖。这解释了为何有些人较早发生糖尿病，而另一些人即使肥胖仍能保持正常血糖。

正如班廷奖（美国糖尿病协会颁发的最高科学奖项）获得者舒尔曼博士所说：血糖只是症状，真正的关键在于细胞内的糖分和脂肪储存量是否过多。

胰岛素能够帮助储存能量的激素，但是不参与能量的消耗与调节。所以在2型糖尿病治疗中，打外源性胰岛素，对于细胞充满能量的胰岛素抵抗患者，无疑是雪上加霜。

患者本身就存在胰岛素抵抗，只剩一点点脂肪库，再打胰岛素，对脂肪库的破坏就更狠，然后患者肚子越来越大，四肢越来越细，最终导致各种脏器的衰竭，包括肾脏衰竭透析。即使患者血糖不高，只要存在胰岛素抵抗，重要脏器的损害仍在持续进展。

因此，对2型糖尿病患者而言，改善胰岛素抵抗才是根本，而非简单地补充胰岛素。

这里再说一下炎症，特别是脂肪细胞的炎症，当患者出现肥胖，并达到一定程度时，会造成脂肪细胞的破坏，也就造成了患者脂肪库的减少。

所以，新发糖尿病会伴随患者的迅速消瘦，这是一种恶性消瘦，它不是脂肪细胞的清空，而是脂肪细胞的破坏。

这也预示着病情的实质性恶化，重要脏器的损害往往更为严重。

最后再看一下清空理论。如果一味地打胰岛素或是促进胰岛素分泌药物，只会加重症状。多位专家指出，SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂等药物，确实通过促进糖分排出等机制发挥作用。

但最根本的解决方法，或许还是从源头上控制饮食。

以上就是我的分享，谢谢大家。

首届野兽低碳科普大会上，所有的专家演讲整理，到这里就结束了！

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最后，感谢各位专家的分享，也感谢热情参与的你。下一届低碳科普大会，我们继续同行！

内容 ✏️ 来源

王彤

内容 ⌨ 整理 & 排版

楼晨寅

本文设计

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