2025医保谈判方案公布，提及“丙类目录”

一系列创新药品的政策让中国医药产业为之兴奋。

7月1日，国家医保局、卫健委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，明确对创新药研发、准入、入院使用和多元化支付进行全链条支持，以实现“真支持创新、支持差异化创新”目标。

业界最为关心的“丙类目录”终于有了官方回应。国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，为适应多层次医疗保障体系发展需要，本次《措施》新增商业健康保险创新目录。

按照国家医保局的计划，今年国谈将实现医保目录与商保创新药目录同步申报、同步调整。企业可以自主选择任意一个目录申报，或同时申报两个目录。不过，需要企业注意的是，商保创新目录后续也会实行动态调整，统筹做好商保创新药目录与医保目录的衔接。

今天下午，2025年医保目录调整方案《征求意见稿》正式对外公布，一年一度的国家医保药品谈判工作已正式启动。

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双目录同时申报

商保目录是推荐，并非“强制”

“丙类目录”是今年热议的话题，有望解决创新药多元支付的难题。但具体怎么实施，业界都是猜测，官方一直没有消息传出。

这次国家医保局明确：商保创新药目录由国家医保局组织制定，企业同步申报，减轻企业的实际工作量，充分尊重商业保险公司的市场主体地位。在方案制定、专家评审、价格协商等环节，保险行业专家将深度参与，其对药品准入及价格协商拥有重要的决策权。

相比于国家医保目录，商保创新药目录重点纳入临床价值高、患者获益显著且超出基本医保报销范围的创新药。

在实际操作中，商保创新药目录中的药品是推荐进入，并非“强制”。亦有熟悉目录规则的人士指出：不同商业保险是一种市场行为，当初产品设计的定位、参保人数都不尽相同，因此商保目录的创新药价格同样是与多家保险公司的协商价格。

国家医保局将对符合条件的商业健康保险给予数据共享、结算清分等方面的合作支持。今后将逐步实现医保、商保协同监管，保障商业健康保险资金的合理使用，确保商保平稳运行，并统筹做好商保创新药目录与医保目录的衔接。

商保创新药目录是新事物，尚需在实践中进一步探索。国家医保局相关人士坦承：随着临床需求的不断变化，商保创新药目录依然需要动态调整。

目前可以明确的是：商保创新药支持医疗机构自主申报特例单议，同时不纳入按病种付费的范围。商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。

而对于商保创新药的临床使用，本次《措施》表示：可按规定实行直接挂网，落实联审通办，采取申报沟通前置、简化资料要求、缩短办理流程、省域间快速协同等支持措施。

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谈判10-11月公布结果

随着《征求意见稿》正式对外公布，2025年的国谈工作正式启动。

健识局注意，本次公布的国谈目录共包括2025年国家医保目录以及商业健康保险创新药品目录调整申报、医保谈判药品续约规则三个部分。

今年国谈药品的范围是2020年1月1日至2025年6月30日期间获批上市的新通用名或适应症、功能主治发生重大变化，且针对此次变更获得药品批准证明文件的药品。

由于今年多了商保创新药目录，基本目录调整和商保目录指定的工作会同步进行。需要企业注意的是：参与价格协商的商保创新药按模板提交材料，专家开展测算评估后提出协商价格的评估意见。同时国家医保局会组织企业进行现场价格协商、协商成功的药品纳入商保创新药目录。

参与商业保险创新药目录的专家主要通过相关部门、行业学协会、商业保险公司和省级医保部门、人力资源社会保障部推荐。主要负责对拟调入商保创新药目录的药品进行复评，形成最终意见。

经专家评审建议既可调入基本目录，也可以调入商保创新药目录的药品，应先开展基本目录谈判，谈判失败的进入价格协商环节。谈判结果暂定在今年10-11月。

今年谈判药品的续约规则依然是简易续约。《征求意见稿》明确：独家品种在本协议期内发生的纳入支付范围的药品费用未超过纳入费用预算的200%，未来两年的纳入支付范围的药品费用预算增幅不超过100%均可以成功续约。

根据国家医保局的数据显示：2018以来，共有149个创新药纳入医保目录，占新增药品数量的17%。截至今年5月底，协议期内谈判药医保基金支出已达4100亿元，带动药品销售金额超6000亿元。

来源：健识局

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