医保新政力挺创新药：设立商保专属目录，开放数据赋能研发｜创新药观察

本报（chinatimes.net.cn）记者杨燕 北京报道

6月30日，国家医保局、国家卫健委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》（下称《措施》），从研发、准入、支付、使用到国际化布局推出16项针对性举措，首次系统性构建覆盖创新药全生命周期的政策支持体系，为破解创新药“研发难、入院难、支付难”提供全新解决方案。

该方案出现了不少“首次”。包括首次明确提出开放医保数据，首次公布关于设立商保创新药目录的相关细则等等。

CIC灼识咨询总监卢李康对《华夏时报》记者表示，创新药支付端的体系创新将有力地推动行业蓬勃发展，商保创新药品目录的提法将提供相当的市场信心，从而加速构建“医保+商保+自费”支付体系，有利于切实满足未满足的临床需求，改善患者结局，并改善相关企业的业绩表现。

商保专属目录提上日程，“天价药”找到支付方？

自2024年年底以来，关于商保对于医保的补充形式就充斥着各种猜测，此次《措施》中首次提出设立“商业健康保险创新药品目录”，将重点纳入临床价值显著但超出基本医保保障范围的创新药，为商业健康保险和医疗互助提供参考。

目录内药品将享受特殊待遇：价格协商保密、不计入基本医保自费率考核、豁免集采替代监测等。这为那些暂时难以进入医保或价格较高的突破性疗法开辟了全新的支付通道，实现与医保目录的互补。

7月1日，国家医保局举行“支持创新药高质量发展的若干措施”新闻发布会。国家医保局医药管理司司长黄心宇在发布会现场提到，2024年我国商业健康保险原保费收入达到了9,773亿元，同比增长8.2%，已经基本接近有10亿人参加的居民医保的筹资总体的筹资水平，但是与居民医保超过95%的资金使用率相比，商业健康保险在保障水平和保障效能上还有一定的提升和发展空间。

国家医保局计划实现商保创新药目录与医保目录同时申报、同步调整，程序基本一致，企业可以自主申报纳入医保药品目录、商保创新药目录或同时申报两者。

黄心宇强调，商保创新药目录与医保目录调整的关键区别在于前者将充分尊重商业保险公司的市场主体地位。在方案制定、专家评审、价格协商等环节，保险行业专家将深度参与，其对药品准入及价格协商拥有重要决策权。

医保局相关工作人员同样表示，鼓励商业健康险通过创新药投资基金等方式提供长期稳定资金，培育“耐心资本”破解研发资金瓶颈。

《措施》中同样提到，鼓励商业健康保险积极纳入创新药，医保部门将对符合条件的商保产品给予数据共享、结算清分等支持，其覆盖的创新药病例可豁免按病种付费范围限制。同时，引导企业和个人通过慈善捐赠等方式，支持困难群体用上创新药。

值得注意的是，在大力支持的同时，《措施》也强调加强医保基金监管，全面落实药品追溯码在医保监管中的应用，并将创新药支付纳入重点监管范围，确保基金安全和政策可持续。

首度开放医保数据，助力创新药国际化

在着力拓宽支付渠道的同时，《措施》中同样提到了数据开放、支付创新、准入松绑、支持出海等多项创新药支持政策，直击药企长期面临的“研发盲、进院难、支付紧”三大痛点。

政策首次明确支持医保数据用于创新药研发。文件中表示，将依托全国统一医保平台，在保障安全前提下向药企开放疾病谱、临床用药需求等深度分析数据。这意味着企业可精准判断研发方向，避免投入巨资却脱离临床需求。

国家医保局相关人员在发布会上同样表示，将同步优化企业接待机制，为创新药提供从上市申请到医保准入的“点对点”政策指导。

2025年以来，创新药市场数十亿美元的交易频现，政策对于创新药“国际化”又有哪些帮助？

国家医保局医药价格和招标采购司司长王小宁在发布会现场进一步提到，2025年1月份，国家医保局指导广西依托中国—东盟医药区域集采平台，积极促进国产药品、医用耗材进入东盟国家，同时创新建立国内外购药便捷服务通道，标志着医药集采领域的跨境交流合作迈出了实质性的一步。接下来，国家医保局将支持更多有条件的地区发挥区位优势，搭建创新药交易平台，加强国际推广。

此外，为了支持部分创新药海外上市，借鉴国际的做法，按照企业自愿的原则实行谈判价格保密，对于商保创新药目录药品将探索更加严格的价格保密机制。未来，国家医保局将采取更加有实效的措施，在价格方面为创新药“走出去”提供更多支持。

卢李康强调，尽管地缘冲突与能力短板为国内创新药市场带来短期阵痛和不确定性，但全球医药市场对创新药物的巨大需求仍然刚性。未来平台化创新能力以源源不断的创新分子、全球化临床布局及商业模式创新（如NewCo架构），都将成为国内药企出海的持续动能。

此次新政不仅是医保制度的优化，更是对生物医药产业生态的重构。

通过医保“保基本”+商保“拓高端” 的双轨制设计，既确保普惠性，又为高价值创新药打开市场空间。对药企而言，“差异化创新”成为政策红利关键词——同质化研发将难以享受制度优待。而商保被赋予更大定价权与数据支持，预示其将从“补充支付”升级为与医保协同的“战略支付方”。

2025年创新药板块的活跃度已经印证了对政策红利的期待，当制度藩篱被逐一拆除，中国创新药的黄金周期或许刚刚开始。

责任编辑：姜雨晴 主编：陈岩鹏