金匮要略经典方，顽痹克星(风湿）

金匮要略经典方，顽痹克星(风湿）

按语：对慢病、久病不要一味追求“一剂知，二剂已”，辨治方向认准，恒久用功，方可滴水穿石，我们要耐得住性子、守得住火候，才能拿得住疗效！

正文：

桂枝芍药知母汤见于《金匮要略·中风历节篇》：“诸肢节痛疼，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方药：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮），上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

此方为桂枝汤化裁而来，加桂枝及生姜用量以祛水气、降逆，去大枣之壅满，加麻黄、防风之发散表风邪水气，加知母以利水消肢肿，用白术、附子之除湿解痹，附子有强壮温经、散寒止痛之用。

全方治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。辨六经为少阴太阴阳明合病。

案例一：杨女士，女，67岁，初诊2013年11月30日。

类风湿20余年，手足指关节变形、疼痛、色暗瘀，足底前掌痛，晨僵不甚，（服激素甲波尼龙日每日两粒已数月）。饮水则汗出，口干，纳呆，恶心，腹胀欲吐，乏力，精神差，大便不成形量少2日一行，饮多溲多，夜尿4-5行，既往1996年行胆囊切除术，长期无舌苔。舌淡无苔脉细。

方药：小柴胡合五苓散去泽泻加陈皮（因为激素干扰人体抗病机制，故嘱患者逐渐停用激素）。

二诊2013年12月7日，患者停激素药后病情无缓解 。

处方：黄芪桂枝五物汤合防己黄芪汤。

中间数诊略。

近诊2014年6月14日，类风湿，头及上臂处结节消减好多，稍有点红，手足关节痛减，时口干，稍恶风寒，大便少2日一行，夜尿2，苔薄白脉细弦。

证解：关节痛久恶风寒为表阴证，即少阴，风湿结节红及口干为里阳证，即阳明，大便少及夜尿2次为里虚寒有饮，为太阴。故辨六经：为少阴太阴阳明合病。辨方证为桂枝芍药知母汤加黄芪茯苓生石膏大枣（冯老多改白术为苍术，改防风为防己）。用药：

麻黄6克，桂枝12克，白芍18克，炙甘草6克，防己10克，知母20克，苍术30克，川附子60克（先煎），生黄芪15克，生石膏45克，茯苓12克，生姜3片，大枣4枚，七剂

此患者停激素期间病情多有反复，尚有发展趋势，患者在头上及上臂尺侧有风湿结节出现，头上结节有红肿痛，且有悲伤欲哭等现象出现。冯老以八纲为纲，执六经辨证之牛耳，随证加减，遣方用药，力挽狂澜。终使病人在停激素后，关节痛疼减轻甚多，手足肿已，风湿结节缩小（头部另一结节已消），手关节肿处色暗变浅，悲伤欲哭已（曾合甘麦大枣汤），乏力已，精神好转，有舌苔长出。此乃多赖桂枝芍药知母汤之功，患者由绝望、悲伤、萎靡，到高兴、欣喜、自信，个中种种滋味，不身临现场见证全程难以言诉！

案例二：凌先生，男，49岁 2014月5月23日。

痛风，趾热痛稍肿（痛时红），纳可，畏寒，饮后腹胀，口中和，尿酸高，乏力，夜尿2-3，舌脉未见（患者为一同门师兄亲属，代述）。

证解：乏力畏寒属少阴，趾热痛稍肿为阳明，饮后腹胀及夜尿2为里虚寒属太阴也。故辨六经为：少阴太阴阳明合病。辨方证为桂枝芍药知母汤加生石膏大枣汤证。用药：

麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，防己10克，知母18克，苍术15克，川附子18克，生石膏45克，生姜3片，大枣4枚。七剂。

后师兄反馈，患者食药后痛已，饮水适。

此乃桂枝芍药知母汤之阴阳二法之运用，都乃少阴太阴阳明合病，却一偏阴一偏阳，何以一方之二用而都见效显著？

可由用药之加减药量之多少从中比较：案例一病人病程久，患者年老，虚寒证显，老师加大附子用量以强壮温经散寒，加黄芪益气固表，加茯苓以利水湿之功，加大知母量以清热消肿散结，加生石膏加强清阳明热。案例二患者病短、体壮，热像显，老师加生石膏且大量，附子仅18克以强壮散寒。

冯老遣方用药收发自如，功底之深厚由此可见一斑！所以冯老常说：遣方用药，不在多而在准，即辨六经准，辨方证准，用药量准。往往病情复杂辨不清时，越要用药简单，以点而撬面，用药多反而互相牵制！

倪海厦医师在讲《金匮要略》的时候，重点说到了他使用此方的临床经验：

①专门治疗膝盖的风湿痛，基本上是一剂知。倪海厦医师治疗膝盖风湿痛，就是膝五针扎下去，扎完针以后，开桂枝芍药知母汤；

②治疗膝盖的痛风，红肿热痛，应该用甘草附子汤，而桂枝芍药知母汤里面就包含了甘草附子汤，其中桂枝祛风，白术祛湿，附子祛寒；

③风湿病人因节气改变导致的关节酸痛，也是桂枝芍药知母汤。

倪海厦医师讲到他在临床上很好笑的一个病例：

有一个病人来，做水的生意的，经常给诊所送水，来的时候，两个膝盖、脚踝关节、环跳关节非常的酸痛，右边的膝盖红肿，整个肿得很大，右脚的解溪穴的地方也肿得很大，也就是说他风湿和痛风同时都有，偏偏要做提水的生意，他要扛重啊，外面很热，他就没法扛，因为痛，呼吸很短气，全身一直不断地冒汗，我就开桂枝芍药知母汤给他，同时帮他针灸。然后让他隔天礼拜三再来做针灸。结果这个家伙就不见了，一个礼拜找不到人啦。过了两个礼拜他来送水，我说你怎么搞的不来了？他说好了，我说你怎么好了，他说你扎完一次针我当天晚上吃完药，第二天早晨起来我就好了，还要看什么。这就是经方！速度就那么快！原方完全没有改变！

桂枝芍药知母汤在临床用的非常多。看完倪海厦医师的解读和医案，我也在临床上体会到了这个经方的神奇疗效。微博曾经记录的病案有：

中医看病讲缘分：爱人的膝盖间断疼了两年多，我一直没有想到合适的方子来治疗，这段时间在学习《倪海厦注解金匮要略》，才明白桂枝芍药知母汤治疗膝关节的疼痛效果很好，想给爱人开此方试试，一问爱人已经不疼了！谁知第二天爱人办公室的同事膝关节滑膜炎犯了，疼痛难忍，过来找我，用原方6付解决问题。

有一次天气变冷，刚好又是节气前后，爱人感觉全身不舒服，尤其是双膝关节疼痛不适，刚让她喝完桂枝芍药知母汤没几分钟，就说有反应：关节不疼了，全身软软的，就好像全身泡在热水浴缸里一样，身上微微出汗，连打毛衣的手都软了，很舒服的感觉。

还有一次天有点凉的时候，爱人穿着凉拖鞋在厨房包饺子，站了2个小时，自己还没觉得冷。第二天起床后自觉双脚、小腿到膝盖冰凉，膝盖疼痛不适，腰酸，困痛，典型的四逆汤证，考虑到膝盖疼，加桂枝芍药知母汤，开了3付，当天中午喝了一次后，自觉双下肢像泡在温水中，温软，膝关节疼痛消失，但腹部冰凉，咕咕作响，腹胀欲泄，考虑是体内排寒气的“排病反应。”

还有一个经典的病例在微博里翻了出来。

上星期以前的笔友打电话来咨询她8岁儿子的病情：右侧膝关节肿痛两月余，用中药外敷后肿消，但疼痛仍在，拍片子未见异常，医生建议查膝关节MRI和骨盆CT，骨盆CT未见异常，膝关节MRI预约到一星期后检查，我建议中药内服，桂芍知母汤原方5付，吃了3付疼痛消失，笔友很高兴也很意外，怎么会这么快。

最典型的一个病例是我在科室收治的一位病人，他是我院一名职工的亲戚。2015年1月6日下午快下班时，我在办公室等这位事先约好的病人。等了快二十分钟才来，进门我才明白，病人行走非常困难。患者男性，37岁，有左侧膝关节炎病史十余年，长期慢性疼痛，反复发作，多次住院治疗。近一周出现左侧膝关节肿痛不适，活动后加重，行走困难，但无下肢麻木，无发热及外伤，自行在家休息无缓解。入院前在门诊行左膝关节腔穿刺抽出约50毫升浑浊积液，并加压包扎，效果不好，骨科医生建议必要时手术治疗。患者曾于2014年10月在门诊行左膝关节核磁共振检查，提示左膝关节内侧半月板前方囊性病灶，考虑为半月板囊肿，内外侧半月板退变；髌上囊、关节腔及腘窝积液，并腘窝囊肿形成。2014年12月复查核磁共振提示：左侧膝关节骨性关节炎，左膝关节内侧半月板前方囊性病灶，考虑为半月板囊肿。查体：左侧膝关节红肿，局部皮肤温度升高。主管医生根据上述检查结果诊断为左侧慢性膝关节炎（合并滑膜炎可能）发作期。病人不想做手术，因此住院治疗想用中药进行调理。

膝关节肿痛的患者我治疗过几例，效果都还不错，但这个病人是最重的一个。病人的症状就是左侧膝关节红肿疼痛不适，行动不便，腰部发凉，口干不欲饮水，睡眠正常，大小便正常，舌质淡，苔薄，脉沉细。我用了《金匮要略》中的桂枝芍药知母汤原方，开了五付我就出差了，回来时病人服用了四付药，到我办公室来的时候腿脚已经很利索了，我差点没有认出来，病人说已经好了大半，好转的速度出乎我的意料，病人说吃完两付中药，以前口中觉得口干没有口水，现在感觉到嘴里有甜甜的口水了，腰也感觉有温度了。

这个病人的治疗过程非常简单，不打吊针不输液，不做过多检查，就单纯使用桂枝芍药知母汤，等到1月16日出院的时候，主管医生在病程中是这样记录的：患者一般情况可，疼痛完全消失，活动自如。查体：左膝关节红肿消失。而病人出院时对我说的是：我恨不得撒开腿大步跑着出院。

病人的核磁共振检查结果对于中医开药其实没有什么意义，不过现在的病人越来越相信眼见为实的检查数据和图像资料，后面症状缓解后我也没有舍得让病人花钱复查核磁共振。后来我也在思考，如果能够用现代医学的检查手段侧面印证中医的疗效何尝不可。如果真有效，也不怕检查，刚好我们也可以了解在症状消失的同时，相应的结构发生了什么样的变化。既然随着时代的进步，很多东西我们无法拒绝，不如让其为我们所用，岂不更好！

另外在治疗的时候，他的主管医生曾经建议患者做进一步检查以明确究竟是不是滑膜炎，因为滑膜炎按道理是需要病理确诊的，从西医的思维方式来说，主管医生的建议没有错，关键在于，即使确诊了，又如何治疗呢？难道仅仅为了一个诊断而诊断？病人最终要的是疗效，而不是一个无法治疗的意义不大的所谓的诊断。作为医生不仅仅是给患者一个诊断，最终的目的是解除患者的痛苦。

记得当时病人入院时，我告诉管床医生只用中药治疗，管床医生说：那就看你的啦！科室就我一个医生是中医出身，最后能用中医中药在短时间内解决病人的问题，作为科室的西医医生也非常客观的在病历上如实记录治疗效果，这种实事求是的态度是真正的科学态度。

病人出院后又吃了一段时间中药，后来听医院同事说，他又跑到省里看专家能不能手术，想治疗更彻底一些，害怕以后再反复，我说随他去吧！前段时间他又到科室找我，没有开刀，决定继续开中药调理，以免复发。

事实胜于雄辩，一种医学好不好，最终还是疗效说了算，对于质疑中医的、怀疑中医的，与其停留在质疑怀疑阶段，不如亲自试着去了解、去尝试，用疗效说话，用事实说话，只有这样才有发言权，也只有这样才有说服力，而中医的生命力恰恰在于疗效。实实在在的疗效比无谓的争辩和解释管用多了。

一、刘渡舟对本方认识

作者：刘渡舟

“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”

桂枝四两　芍药三两　甘草二两　麻黄二两　生姜五两　白术五两　知母四两　防风四两　附子二两（炮）上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

【词解】尪羸：是指身体瘦弱。《脉经》作“魁瘰”，是形容关节肿大之状。脚肿如脱：是指两脚肿大，如脱离身体的样子。温温欲吐：泛恶欲吐不吐的形状。

【诠解】本条是论述风湿历节的辨证论治。风寒湿邪侵入机体，邪留关节，痹阻阳气，气血不畅，故肢节肿大疼痛；湿阻中阳，故温温欲吐；流注下焦，故脚肿如脱；若湿热上蒸而耗气伤阴，故头目眩晕，而短气。至于身体尪羸，乃为耗气伤阴正虚之候。治以桂枝芍药知母汤，温阳行痹，驱除风寒湿三邪。方中桂枝、麻黄发散风寒之邪；白术去湿；附子散寒；防风散风；生姜、甘草和中止吐；芍药、知母滋阴清热，以御燥药伤阴之偏。

【选注】《金匮玉函经二注》：“此风寒湿痹其荣卫、筋骨，三焦之病。头眩短气，上焦痹也；温温欲吐，中焦痹也；脚肿如脱，下焦痹也；诸肢节疼痛，身体魁羸，筋骨痹也……然湿多则肿，寒多则痛，风多则动，故用桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿，防风佐桂枝，附子佐麻黄、白术；其芍药、生姜、甘草亦和发其荣卫，如桂枝汤例也。知母治脚肿，引诸药祛邪益气力，附子行药势为开痹大剂。然分量多而水少，恐分其服而非一剂也。《三因方》云：每服四钱。”