用“木桶理论”来看中医的辩证和整体观

如何理解中医的整体观念？我们可以将人体比喻成一个木桶。在铁桶、塑料桶广泛应用之前，木桶是最常用的容器之一。木桶是由木板一块块围起来的，再用一个箍把它们箍在一起的。为什么说中医是个“箍桶匠”呢？因为中医在看待人体的时候，认为人是一个统一的整体，而且这个整体是有机联系的。不仅是内部脏腑功能的一种小环境的统一，更是一种大环境的协调，包括人与社会、自然协调统一。

无论多少块木板，只有当它们按照一定的关系组合起来，并且有一个箍，把它约束在一起的时候，这时候才能成为一个桶。

就人体自身而言，好比是一个木桶。木桶是由木板构成的。一块木板，二块木板 ……，无论多少块，单凭简单的堆放、叠加，永远不可能成为一个桶，只有当它们按照一定的关系组合起来，并且有一个箍，把它约束在一起的时候，这时候才能成为一个桶。

“箍”是什么？说白了就是联系。就像丝线串珠、竹串算盘，其中丝线和竹支，也是一种联系。如果缺少了这根丝线，项链就不存在，缺失了这些竹支，算盘也不存在了。在传统中医里，存在着这样一根“线”。稍习中医的人都知道，这根“线”就是整体观念，是中医的灵魂。这就是为什么上工要“上知天文，下知地理，中晓人事”？人的一生精力，是极其有限的，上、中、下能知其一，都不是一件容易的事。

所以，要想成为一个好的中医是需要付出辛勤的劳动。清代著名医学家徐灵胎，既无家传，更无师承，全凭读书自学。于是“博览方书，寝食俱废，如是数年……”，“五十年中，批阅之书约千余卷，泛览之书约万余卷，每过几时，必悔从前疏漏，盖学以年进也……”。

作为中医的精髓之一，整体观念是怎么体现在中医的诊病、治病的方面呢？我们还是用“桶”来比喻。一个桶的任何一块木板被抽掉的时候，它的整体性被破坏，这个桶就不存在了。这样的后果不仅仅是局部受到影响，更重要的是会影响到整个全局，中医基本思维的出发点就在这里。换句话说，我们不能简单地用分割的方法看问题，这就是整体观和还原论的区别。

当病情复杂时，可以多种方法并用，调整桶箍，改变桶底位置，堵塞漏洞，这就是病、证、症结合。

看过箍桶匠工作，大家都会明白这么一个道理，木桶如果漏水的话，小洞可以填补，大洞就需要综合治理。一般的小病如：患者自觉“上火”、“头痛”，可以喝些凉茶或吃一点止痛药或推拿、刮痧来解决，这好比小洞可以有针对性地填补，这就是我们常说的对症治疗。

另一些疾病如呕吐可以和胃止呕，便秘可以泻下通便，好比桶上面坏了可以少装一点水，下部坏了可以把桶底抬高一些，这样的做法，中医学称之为因势利导，早在《黄帝内经》就提出 “其在上者因而越之，其下者引而竭之”的方法。大多数疾病则应根据所具有的病理特点进行治疗，如果里热炽盛应清热泻火，里寒证可以温里散寒，如此通过调整桶箍的位置、大小达到新的平衡，这就是“辨证论治”。

当病情复杂时，单一方法难以奏效，可以多种方法并用，调整桶箍，改变桶底位置，堵塞漏洞，这就是病、证、症结合。在整个过程中，箍始终是维持木桶的整体性的关键，但是，箍必需要有合适的尺寸，太小不行，太大桶就散了。

说到“木桶理论”，许多人都知道木桶所装的水永远只能到达最短的那块木板的水平，如果单纯这么理解，离中医还很遥远。

当然，要成为一名出色的“箍桶匠”，我们还要学会从桶的局部表现看到整体之间的联系，比如说当一个桶，出现一条缝漏水的时候，你要考虑到它是不是整个桶的稳定被破坏或者因为桶箍出现问题。其实，中医看病的道理也是一样的。

有许多时候不是中医不行，而是辨证思维错误。

除了填补漏洞和调整关系之外，我们还应思考能不能采取其他方式，包括改善或加固周围的结构，以更好地保持桶的稳定。中医在诊病的时候，不仅要知道疾病之间是相互联系的，还要知道这种联系的基础是脏腑经络，体现了阴阳的对立互根和五行的生克乘侮，而且，这种联系是有序的，是多维的。

正如张仲景告诉我们“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。所以，任何一个病，或者一个症状，都是诊断的依据，但从思维上说诊断和治疗不能局限于这个病或这个症，否则，辨证论治就成为一种摆设。举一个很简单的例子，从现在的观点来看，咳嗽经常是呼吸系统疾病的一个主要的症状，所以，在一般观念上人们认为只要是“咳嗽”就不离乎“肺”，但历代名家的经验和大量的临床实践表明，咳嗽也可能由于其他脏腑互相影响产生的。

《黄帝内经》有一句指导性的名言：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”如果有一个患者，经常咳嗽，而且表现为一阵一阵地咳，甚至咳嗽时偶尔还见到痰中带血，尤其是在发脾气时或着急的时候咳嗽更明显，平时面红，脾气急躁。面对这样的病人，如果简单地认为单纯是肺的问题，就会在辨证上出现病位的漏诊，类似的病例在中医的临床诊疗中时常见到，我们称之为肝火犯肺证，病位在肝和肺。

再比如，临床上我们常常看到一些“慢性结肠炎”的患者，经常性的大便不正常，由于肠镜检查提示“结肠粘膜炎症”，所以在一般的惯性思维中，很容易想到这是肠的问题，是炎症，使用的往往是具有清热解毒、“消炎”作用的“中药”，如败酱草、蒲公英或黄连之类，但效果不尽人意，有些医生不理解为什么对症下药却无良效，于是加大剂量或配合灌肠，但仍然于事无补。

对于此类患者，如果仔细观察就能发现，大便不调是溏结不调，就是大便有时候干，有时候稀，而且每当情绪比较紧张，情志不稳的时候就比较明显，或者在饮食稍有不慎的时候，容易反复发作。这样的病不容易治愈的原因很多，从西医的病理的角度来理解，由于病变在大肠，许多药吃进去后经过胃、小肠吸收以后，到大肠的药物浓度已经很低了，大肠肠道中有大量的细菌，而大肠的炎症也不可能像局部皮肤炎症一样，可以清洗包扎，所以效果往往不好。

但是如果站在整体的角度去看的话，根据病症表现，我们可以发现这一疾病的本质，其病位在脾、在肝，是肝脾不调，针对这一病机，用调理肝脾的方法来治疗往往就能收到很好的效果，如果我们看到的是大肠的炎症、是细菌，那么结果就不一样了。所以，有许多时候不是中医不行，而是辨证思维的错误。

单纯强调辨证论治是不够的，也难以体现中医诊疗体系的全貌，还要辨病论治和对症治疗。

当然，我们从一开始就一直强调中医学的两大基本特点：整体观念和辨证论治，在过去的几十年中，我们比较强调辨证论治的重要性，这是中医的精髓。但是，单纯辨证论治是不够的，也难以体现中医诊疗体系的全貌，实际上，中医学在强调辨证同时还要辨病论治，还要对症治疗。

古时候，没有像现在有这么多仪器设备，也不可能依靠检测手段来进行诊断，病人来就诊的时候，往往是因为出现某一症状或是原有的症状加重，所以，希望获得治疗的就是针对这一个主症，比如说胃痛的病人来找医生看病，经过治疗之后，如果自己感觉胃痛好了，病人和医生都认为这个病已经好了。水肿的病人来找医生看病，那么医生和病人也认为水肿消了以后，病就好了。

因此，古人经常把症状作为病名，如《中医内科学》中的病名包含了咳嗽、心悸、胃脘痛、腹痛、泄泻等症状名称，就是这个道理。不可否认，有些疾病，经过治疗，虽然症状消失了但是病并没真正地治愈；有些疾病的早期由于没有症状，可能没有被发现，这是中医的局限性。但也有些病如内伤、神经衰弱等，西医检查不出来，中医在这方面却有优势。

中医和西医对疾病认识的角度不同，诊断结论的表述也不同。到目前为止，中医诊断疾病的依据仍然是以四诊资料为主。尽管一些研究报道认为，某些西医的指标与中医的病证存在相关性，但这仅仅是一种探索，临床或科研中有一种用西医病名套中医病名的现象，可能是造成思维混乱的主要原因。

比如大家现在都非常熟悉的“消渴病”，阴虚燥热是其公认的基本病机和证侯特点。虽然有上消、中消、下消之分，但基本治疗的法则就是滋阴清热润燥。现在不少人把糖尿病和消渴等同起来，而懂点中医的人都知道，无论的临床表现特征还是病机特点，糖尿病并不等同于消渴。

例如有一部分2型糖尿病患者形体肥胖，一开始并没有表现出口渴多饮、多食、多尿、消瘦等消渴的基本临床特点，所以，2型糖尿病基本的病理特点也并非都是传统的阴虚燥热。相反地，根据病人所处的地理气候条件、饮食习惯、体质特点或形体肥胖等信息，这类患者应辨为痰湿阻滞。

所谓辨病治疗，其本质就是辨别每个病可能存在的病理特点、基本病机，然后根据这一病理特点和基本病机进行立法处方。如果是阴虚燥热，就应当滋阴润燥清热，如果是痰湿阻滞，就应当化痰祛湿。必须注意的是滋阴的药容易助湿生痰，补气的药容易化燥生火。有些药物如黄芪、黄连、石斛等经药理研究证明具有降血糖的作用，但黄芪是补气药，黄连是清热解毒药，石斛是养阴药，所以，不能滥用，这就是中医和中西医结合的区别。

再比如：肺痨病人，经典论述都认为肺痨本身的基本病机是“肺燥阴虚”，或者是“阴虚肺燥，痨虫袭肺”。根据这个基本病理特点，滋阴润燥，杀灭痨虫是治疗肺痨的基本方法，但现在很多医生把肺痨直接等同于西医的肺结核，也容易出现误诊。有一个患者因长期咳嗽咯痰，被诊断为“肺结核”，经“抗痨”治疗3周后咳嗽没有减轻，只好求诊于中医。就诊时患者咳嗽并不明显，主要症状是痰多、呕吐、食少、食后腹胀、舌苔白腻、脉滑等症状，从辨证的角度，除了肺气上逆之外，其主要矛盾是脾虚痰阻、胃失和降，经健脾和胃化痰治疗，症状明显改善，咳嗽、咯痰也基本消失。虽然简单，但说明一个事实，并非所有肺结核患者都是阴虚肺燥。

所以，辨病论治和辨证论治都是中医临床诊疗体系的重要组成部分。中医学强调“病证结合”但是，这里的“病”是中医的“病”而非西医的“病”，所以，即便是中医的“辨病论治”和中西医结合的“辨病论治”也有很大的区别，这也是目前中医临床、科研应当特别注意的一个问题。

“头痛医头、脚痛医脚”的必要性

除了辨证治疗、辨病治疗外，临床上有时候还要对症治疗。一般人把对症治疗理解为“头痛医头，脚痛医脚”，把它当作是医生水平很低劣的一种表现。其实对症治疗在临床上的应用有时也是很必要的。比如因为外伤而导致的出血，无论如何，首先是止血；昏迷的患者，首先是让其苏醒过来，然后才是进一步的治疗。实际情况也是如此，一般小的外伤出血，血止了以后，问题也就基本解决了。中医说“急则治标”就体现在紧急情况的对症处理。

曾经有一个病人，他告诉我，从昨天开始耳朵一直会响，一说话、一动嘴，或一咬东西，耳朵里就“咯咯”响，特点是嘴没有动时没有声音，嘴一动耳朵就有响声。既没有腰酸、头痛、头晕，也没有其他症状。后来我认真地检查了他的耳朵，发现是一根头发掉在耳道里面，一张口头发就碰触耳道，因此“咯咯”响一下。于是，取出头发，症状就都消失了，这种情况，辨证就没有意义。所以，我们说整体观念一定要注意到标本的统一。

因此，中医学临床诊疗体系应该是以辨证为核心，由辨证、辨病和对症治疗共同构成的一个体系，这样才能够更好地提高疗效。