病例分享 | 止血带释放诱发急性心肌梗死一例

作者：曾念、陈子彬、丰浩荣、廖强

湖州学院附属南太湖医院麻醉科

通信作者：陈子彬 Email：czb13738201807@126.com

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患者基本信息

患者男，年龄：65岁。因“摔伤致右腕及右小腿肿痛畸形1小时”于2024年11月12日入院。入院诊断：右胫腓骨粉碎性骨折（中下段/上段）；右踝关节骨折（内踝）；右桡骨远端粉碎性骨折伴尺骨茎突骨折；高血压病3级（极高危，入院BP 202/127mmHg，未规律治疗）；脑梗死病史（2023年7月）。

术前辅助检查：

四肢CT：右胫腓骨、右桡骨远端粉碎性骨折，右内踝及尺骨茎突骨折

胸部CT：双肺多发实性结节（转移待排）、冠状动脉钙化斑（提示冠心病风险）

心电图：窦性心律，ST-T改变（V2-V5导联ST段抬高、T波倒置），QTc延长

心脏超声：LVEF 68%，三尖瓣轻度反流。

实验室检查：BNP 106 pg/mL（正常）、凝血功能、电解质正常。

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麻醉与手术

完善术前准备后，于2024年11月13日，全身麻醉下行右桡骨及右胫腓骨骨折切开复位内固定术。

1、事件经过：10:10入室，常规监测，心率67次/分，氧饱95%，血压170/98mmHg。10:20麻醉诱导，咪达唑仑2mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯20mg，顺式阿曲库铵10mg。给氧去氮3分钟后，插入喉罩。设置麻醉机参数：Vt：500ml；F：12次/分;I:E=1:2；peep=5cmH2O；FiO2:60%。绑好右上肢和右下肢止血带，10:45右上肢止血带充气后，开始进行右桡骨骨折切复内固定术，11:30右桡骨手术结束后松开止血带，病人生命体征平稳，血压110/70mmHg，心率 60 bpm,心电图波形正常。11:32右下肢止血带充气，开始进行右胫腓骨骨折切复内固定术。下肢绑止血带后，血压上升维持在150/87mmHg水平，心率66 bpm，心电图正常，SPO2 100%。12:55下肢骨折手术结束，包扎完后开始松止血带，病人心电图开始变化，由窦性心率转成室速/室扑，血压135/84mmHg，心率185 bpm，脉搏70bpm，30s后血压测不出，心率190 bpm，脉搏测不出，血氧出不来。

2、处理：立即汇报上级医生及心内科医生并开始抢救。13:00给5%利多卡因2ml，麻黄碱12mg，患者心率一过性的恢复正常，SPO2 100%,两分钟过后心率再次转为室扑/室颤，血氧饱和度再次测不出来。按压股动脉未触及动脉搏动，将喉罩换成气管插管，开始进行心肺复苏，并间断静推肾上腺素5ml(1ml:1.0mg+500ml生理盐水)，13:15准备除颤，能量200J，连续除颤两次，静滴碳酸氢钠250ml，静推胺碘酮150mg，两三分钟之后患者生命体征慢慢恢复平稳，维持在SPO2 100%，HR 85bpm，PR 85bpm，BP 157/103 mmHg，停止心肺复苏，床旁心电图显示下壁及前壁心梗（见图1），后泵注胺碘酮300mg+5%葡萄糖注射液50ml，持续心电监护，转运至导管室行冠脉造影。冠脉造影显示患者左前降支中段次全闭塞，予以冠脉药物球囊扩张术（见图2），术后转入ICU继续观察。

图1

图2

3、术后辅助检查

行冠脉药物球囊扩张后的心电图：窦率，T波改变，QTc延长。术后第一天的心电图：窦率，T波异常（前侧壁心肌缺血，V3-V5 T波倒置）（见图3）、心肌酶谱检查： CK、CK-MB明显升高，肌钙蛋白I。肌红蛋白明显升高。（见图4）

图3

图4

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术后恢复情况

于术中第二天早上9:10分拔除气管导管。患者对自己的名字有反应，但对其他事物反应差，答话困难，神情呆滞。术后第二天病人恢复情况：患者对问话反应较好，答话有些迟钝，肢体活动度较好。

术后第三天病人恢复情况：肢体可以活动，反应较好，答话较好。术后第十天随访：患者肢体活动度正常，对事物的反应较之前差，能与人交流，大小便有时会控制不住。

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不足与反思

1、术前评估不足

忽视心电图预警 ：ST-T改变（尤其是V2-V5导联）应启动冠脉评估（ACC/AHA 术前心脏评估指南）[1]。建议对年龄大>65岁、卒中史、高血压等的患者进行负荷试验，术前冠脉CTA筛查。

2、止血带管理缺陷

关键改进措施：高危患者止血带压力≤250 mmHg，单次时间<90分钟（《中国骨科手术止血带应用专家共识》2022）[2]。应充分做好释放止血带前的准备如：扩容（晶体液300-500ml）；逐步减压（每30秒降低不超过100 mmHg）；放止血带时抬高患肢；备用去甲肾上腺素维持灌注压。

3、术后监测漏洞

需延长心电监测：心梗风险高峰在止血带释放后6小时内（Anesthesiology 2020）[3]

参考文献：

[1] Fleisher LA et al. Circulation 2022;145(18):e895-e1032. (术前心脏评估)

[2] 《中国骨科手术止血带应用专家共识》. 中华骨与关节外科杂志 2022;15(1):1-8.

[3] Memtsoudis SG et al. Anesthesiology 2020;132(5):1047-1057. (止血带相关心梗时限)

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