患者头孢试敏阴性，却因过敏性休克死亡，医院为何被判担责80%?丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患者牛先生（50岁），因病由儿子陪同到门诊部就诊，医生诊断为胆囊炎、胆结石、冠心病，同时备注“腹痛待查”。治疗理疗单显示医生已为患者出具了无痛试敏检测，门诊病历显示医生开具了注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、盐酸甲氧氯普胺注射液、0.9％氯化钠注射液、间苯三酚注射液。输液区监控录像显示：8时13分患者在护士及儿子陪同下进入输液区，患者躺下后护士离开；9点45分患者从躺椅上坐了起来，9点46分患者站起来后呼叫医务人员，护士来到患者身边调节了输液的速度；9点47分医生来到患者身边并指示护士拿药。

9时47分50秒患者身体不由自主的向右侧倾斜，医务人员将患者身体扶正后对其进行紧急救治，9时51分医务人员为患者注射地塞米松磷酸钠注射液、盐酸肾上腺素注射液等药物，患者此时出现呕吐的情况，需在他人的搀扶下才能强行坐稳；9点53分医务人员拨通了120医疗急救中心电话；10点11分120医疗急救中心急救人员到达现场，急救人员将患者平躺放置实施不间断的心脏复苏按压；10点17分患者被120医疗急救中心急救抬上担架后送往大学附属医院救治，并于当日死亡，尸检结论为患者符合输液反应之过敏性休克而死亡。

患者家属认为，门诊部存在严重违反诊疗规范、患者发生过敏后没有进行科学合理的救治与处置等过错行为，起诉要求其赔偿各项损失共计95万余元。

法院审理

诉讼中，鉴定机构以当事人未能补充必要的鉴定材料，无法作出相应的鉴定结论为由退回鉴定。一审法院认为，门诊部在患者接受治疗时未尽到与其医疗水平相应的高度注意义务，存在没有询问病人必要病情和作必要检查，最终使得患者在输液过程中发生过敏性休克而死亡，这已被尸检鉴定意见书所确认，两者之间存在主要因果关系，门诊部出具的门诊病历中虽然记载“结合患者症状，建议患者心电、化验等检查，患者坚决反对。已向患者及家属交代如出现一些危险危及生命等后果自负，患者表知情”，但未提供相应证据予以证实，法院不予采信。同时，实践中会存在患者在注射头孢药物前试敏结果即便为阴性也会发生过敏的病例存在，即试敏试验不能保证万无一失，根据鉴定意见和本案实际，结合双方在本次医疗事件中所起的作用分析，法院酌定由门诊部承担80％的赔偿责任份额，判决赔偿患方各项损失共计69万余元。

医患双方均不服，提出上诉。医方认为，原审中患方不主动申请鉴定，在医方申请鉴定的过程中不同意不配合，致使鉴定不能，患方应承担举证不能的后果。本案不存在推定过错情形，在静点头孢前门诊部做了过敏试验，患者在输液1小时33分钟后出现了过敏反应，在医学上讲此为迟发型过敏反应，为不可预测，不可抗力事件，纯属意外，与患者本身的特殊体质有关。

患方认为，病历资料中仅有注射单，只有医生的名字且为打印，审核人员、调配人员和核发人员均为“空位”，严重违反诊疗程序。据公安机关调取的视频资料显示，患者发生过敏后，门诊部没有进行正确的处置措施，反之，两名医务人员一直架着患者使其处于坐立状态，这是完全错误甚至无知的处理方式。法律并没有规定申请鉴定的权利义务均在患方，鉴定机构退回的原因是医方没有按照规定，形成完整的病历材料，不利后果由谁承担一目了然，医方应当承担全部责任。

二审法院认为，门诊部主张在用药之前已作过敏试验且结果为阴性，但审理中承认系在静点其他药物同时进行，现有证据亦不足以证实其确已按相应诊疗规范严格实施了该项过敏试验。作为医疗机构应按规定对患者整个治疗包括抢救过程形成完整、规范的病历资料，但其未按要求对患者治疗及抢救过程形成完整、规范的病历资料，故鉴定不能的不利后果应由门诊部承担，判决驳回上诉维持原判。

法律简析

病历管理是医疗安全的第一道防线。我国《医疗质量安全核心制度》明确将“病历管理制度”列为十八项核心制度之一，要求各级各类医疗机构对患者整个治疗过程形成完整、规范的记录。病历管理不仅是一项技术性工作，更是重要的法律义务。实践中，病历缺陷常表现为三个方面：记录不及时、内容不完整、管理不规范。本案中，医方注射单上审核人员、调配人员和核发人员的“空位”现象，即是内容不完整的典型表现。

病历是医患双方在医疗纠纷中的关键证据。完整规范的病历，于医疗机构而言是其诊疗行为的“自我画像”，能够精准还原医疗决策、执行的全过程，是证明自身依法依规进行诊疗的有力武器；于患者而言则是监督医疗行为、维护自身权益的有效抓手。医疗机构作为专业主体，有义务依法依规书写并保存完整的病历资料。诉讼中，当其无法提供充分证据，或因自身过错导致关键病历证据“缺席”，致使鉴定不能，法律为保护患者这一相对弱势群体，将不利后果分配给医疗机构。这并不是对医疗机构的“苛责”，而是基于公平正义，倒逼其规范诊疗全程，让每一次医疗行为都有迹可循、有据可依，避免因自身疏漏让患者权益“悬空”。本案中，医方病历书写不规范，无法证实其已尽到充分告知、规范诊疗之责，导致医疗损害鉴定不能进行，承担了不利的法律后果。

过敏性休克的黄金抢救期，是对医疗机构应急能力、规范遵循的终极考验。在过敏性休克的急救处理中，正确的体位摆放是重要的一环。不同的体位都旨在改善患者的呼吸和循环功能，增加回心血量，提高心输出量，以缓解休克症状，为后续的治疗奠定基础。临床规范要求患者出现过敏性休克，应立即停止输液，平卧位，保持气道通畅，迅速用药（如肾上腺素）等。然而，本案中医方却让患者长时间处于坐立状态，显然违背急救常识。错误的抢救方式，反映出部分基层医疗人员培训不足、应急体系脆弱。同时，《医疗质量安全核心制度》中的“急危重患者抢救制度”要求抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字，而本案中的医方抢救记录显然未能满足这一要求。

2025年6月，国家卫健委发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》，标志着医疗安全管理进入精细化监测新阶段。该文件要求“各医疗机构要落实本机构医疗质量安全管理的主体责任，将《监测指标》作为提升医疗质量安全管理水平的重要管理工具”，同时“建立健全监测体系，加强培训指导”。这些制度构建起一张医疗安全防护网，其有效实施需要医疗机构、医务人员和患者的共同参与。医疗服务的每一个细节，都关联着生命安全、法律红线。医疗机构需以《医疗质量安全核心制度》为纲，严守诊疗规范，完善病历管理，唯有将制度内化为行动准则，才能真正实现“以患者为中心”。医疗安全无小事，唯有制度、技术与人文关怀并重，才能让悲剧不再重演。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）