腰麻后突发脑膜脑炎：你对无菌操作有多自信？

医源性脑膜炎是一种罕见但报告日益增多的疾病，尤其是在侵入性脊髓操作后。其发病率不确定，每10000例手术中从无到两例不等。大多数病例涉及草绿色链球菌感染。化脓性脑膜炎表现为神经系统症状和脑脊液（CSF）中白细胞计数升高，若不及时治疗，可能导致严重的长期神经损伤或死亡。

2025年6月，Case Rep Infect Dis报道了来自黎巴嫩贝鲁特美国大学医学中心的一则病例，描述了腰麻后突发脑膜脑炎的病例。

病例

患者，男性，32岁，既往体健，因持续1天的剧烈头痛、恐音、畏光、颈项强直及发热就诊于急诊。患者无吸烟及饮酒史，无已知过敏史。就诊前1天，其在腰麻下行前交叉韧带（ACL）重建术，当日出院并规律服用低分子肝素、抗炎药及对乙酰氨基酚，初始无特殊不适主诉。

急诊评估与病情变化：入院时发热（38.2°C）、心动过速（118次/分），其余生命体征平稳。初始体格检查显示患者清醒、警觉、配合，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分15分。但病情迅速恶化，出现烦躁、意识模糊及失语，GCS评分降至11分。手术切口清洁无感染迹象，全身未见明显感染灶，口腔检查亦未发现牙齿或牙周感染证据。

辅助检查：实验室检查：动脉血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.315，PCO₂32.9mmHg，PO₂84.7mmHg，HCO₃⁻17.8mmol/L，乳酸9.9mmol/L）；白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白（CRP）5mg/L。

腰椎穿刺：脑脊液（CSF）浑浊，白细胞计数3200/mm³，均为中性粒细胞（图1）。

图1初始脑脊液分析与培养结果

诊疗经过

• 初始治疗：立即启动经验性治疗，予抗生素（头孢噻肟）、抗病毒药物（阿昔洛韦）及糖皮质激素，以覆盖可能的脑膜炎或脑炎。

• 影像学检查：胸部及颅脑CT均未见异常，排除感染性病变及颅内结构异常。

• 病原学结果：CSF培养可见革兰阳性双球菌（唾液链球菌，图1），多重PCR检测阴性；血培养亦提示唾液链球菌阳性。结合近期唯一有创操作（腰麻），临床诊断为脑膜脑炎，考虑感染可能与腰麻相关。

住院治疗与转归

• 患者意识障碍进行性加重，需气管插管，随后转入重症监护室（ICU），继续予头孢噻肟（300mg/kg/天），停用其他药物。

• 2天后病情好转并拔除气管导管，5天后转回普通病房，维持原治疗方案。

• 抗生素治疗1周后，CSF培养转阴，CSF复查示白细胞74/mm³（中性粒细胞占62%，图2）。出院前调整为头孢曲松（3g，每12小时1次），居家完成总计10天疗程。

• 1个月随访显示患者恢复良好，无后遗症。

图2 抗生素治疗后的脑脊液分析和培养结果

麻案精析的评述

本病例中，32岁健康男性在脊髓麻醉下ACL重建术后1天突发唾液链球菌性脑膜脑炎，尽管采用标准无菌措施仍未能避免感染。这一现象打破了“低毒力菌=低风险”的传统认知——唾液链球菌作为口腔正常菌群，通过脊髓穿刺路径侵入中枢神经系统，提示我们，脊髓麻醉的感染风险可能源于多环节协同失效，而非单一操作失误。

在椎管内麻醉过程中，消毒环节至关重要，国内外专家共识及指南对此有诸多明确且细致的规范。中华医学会麻醉学分会相关指南指出，椎管内穿刺常规使用碘酒和酒精消毒。具体操作上，消毒范围要求覆盖穿刺点周围15cm，且遵循由中心向四周的顺序。使用碘酒消毒后，需等待其自然风干，这段时间可用于整理穿刺包及抽药等准备工作。待碘酒风干后，要用75%酒精脱碘2遍，同样是由中心向四周进行，确保充分脱碘后再铺洞巾。此流程旨在最大程度减少皮肤上的细菌数量，降低细菌随穿刺针进入椎管内的风险。

从国际视角来看，一些国外指南着重强调了避免消毒剂污染穿刺器具及药物的重要性。例如，明确要求在椎管内阻滞操作时，将消毒剂托盘与穿刺托盘分离后再盛取消毒液，从而使消毒剂在使用过程中暂时远离穿刺器具和穿刺托盘。并且，要等待皮肤上的消毒溶液完全干燥（通常建议2-3分钟）后，再行穿刺针的置入。这是因为未干燥的消毒液可能被穿刺针带入椎管内，引发不良反应，如近期备受关注的洗必泰-酒精混合物，就存在引起蛛网膜炎的可能性，所以操作中应尽量避免穿刺针和导管受到洗必泰溶液或蘸有洗必泰的皮肤消毒棒的污染。同时，消毒剂还应避免污染局麻药物及生理盐水，全方位保障麻醉过程中的无菌状态。

另外，在整个椎管内麻醉操作过程中，所有参与人员都需严格遵守手卫生原则。对于药物配置过程，应在整洁有序的操作台及药盘上进行，且宜采用单次抽取的灭菌注射用水进行药物稀释，以此避免药物配置过程中的污染，从各个细节层面把控，确保椎管内麻醉消毒环节的规范与安全，降低感染等并发症的发生几率，保障患者的医疗安全。

在关注脊髓麻醉后脑膜脑炎这类感染性并发症的同时，临床实践中亦不可忽视椎管内麻醉相关的出血并发症，尤其是硬膜外血肿等严重情况。尽管本病例聚焦于唾液链球菌引发的脑膜脑炎，但椎管内穿刺所致的出血风险始终是麻醉安全的重要考量——硬膜外腔血管丰富，穿刺或置管过程中若损伤血管，可能引发硬膜外血肿，严重时可压迫脊髓导致截瘫，其致残率与处理及时性密切相关。

出血并发症的高危因素包括患者凝血功能异常、长期服用抗凝药物（如低分子肝素、阿司匹林等）、穿刺操作反复或粗暴、以及术后即刻进行抗凝治疗等。临床中可见，部分接受骨科手术的患者因术前预防血栓而使用抗凝药物，若未严格把控椎管内麻醉的时机与禁忌，可能增加出血风险。例如，本病例中患者术后使用低分子肝素，虽未直接引发出血并发症，但提示需在围术期抗凝管理中平衡血栓与出血风险。

预防出血并发症需从多环节入手：术前需详细评估患者凝血功能，询问抗凝药物使用史，对接受抗凝治疗的患者严格遵循停药时间窗（如低分子肝素需停药12小时以上）；术中操作应轻柔，避免反复穿刺，若穿刺时发现回血，需更换穿刺间隙并密切观察；术后需常规监测患者下肢运动及感觉功能，一旦出现进行性背痛、下肢麻木或无力，应立即启动影像学检查（如MRI）并联系外科干预。

值得注意的是，出血并发症与感染并发症在防控逻辑上存在共性——均依赖标准化操作流程与多学科协作。例如，本病例强调的无菌操作规范与出血预防中“避免反复穿刺”的原则，均指向“减少组织损伤与污染”的核心目标。临床实践中，麻醉医师需建立“并发症多维防控”思维，在关注感染风险的同时，通过细致的术前评估、规范的操作技术及严密的术后监测，降低包括出血在内的各类并发症风险，切实保障患者安全。

原始文献：

Mouawad Y, El-Hussein M, Kalaji J, Nasrallah P, Hamieh C, Revue E. Emergent Meningoencephalitis Following Spinal Anesthesia: A Case Report. Case Rep Infect Dis. 2025;2025:9468161. doi: 10.1155/crdi/9468161.