中风的病因病机，辨证论治及临床案例

祖国医学将脑血管疾病多称为“中风”。中风病以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。病轻者可无昏扑而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状，临床见症不一，变化多端而迅速。又因其发病突然，亦称为之为“卒中”。

中风的病因病机较为复杂，主要包括以下几方面：

1. 内因

   • 肝肾阴虚，肝阳上亢：肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳上亢，化风上扰清窍，导致中风。这是中风最常见的内因。

   • 痰热内蕴，肝风内动：长期饮食不节，脾胃运化失常，痰湿内生，痰热互结，肝风内动，上扰清窍。

   • 气血亏虚，脑失所养：久病体虚，气血不足，脑髓失养，导致中风。

   • 脾肾阳虚，痰湿阻窍：脾肾阳虚，水湿内停，痰湿阻窍，导致中风。

2. 外因

   • 情志过极：长期情绪激动、愤怒、焦虑等，导致肝气郁结，肝阳上亢，化风上扰。

   • 饮食不节：长期过食肥甘厚味，导致痰湿内生，痰热互结，肝风内动。

   • 劳倦过度：长期劳累过度，损伤气血，导致气血亏虚，脑失所养。

   • 气候变化：气候变化剧烈，寒温失常，导致气血运行不畅，痰湿内生。

中风的辨证分型主要分为急性期和恢复期，急性期又分为中经络和中脏腑。以下是常见的辨证分型及论治：

1. 急性期

中经络

• 肝阳上亢型

• 1. 症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，面色苍白，气短乏力，舌淡暗，苔薄白，脉细涩。

  2. 治法：益气活血，化瘀通络。

  3. 方药：补阳还五汤加减。生黄芪30克，当归尾10克，川芎10克，赤芍10克，桃仁10克，红花10克，地龙10克。

• 痰热腑实型

• 1. 症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，头晕目眩，舌苔白腻，脉弦滑。

  2. 治法：祛风化痰，通络止痉。

  3. 方药：解语丹加减。制白附子10克，僵蚕10克，全蝎6克，天麻10克，胆南星10克，石菖蒲10克，远志10克，地龙10克，木香10克，枳壳10克，羌活10克。

• 风痰阻络型

• 1. 症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，腹胀便秘，头晕目眩，舌红苔黄腻，脉弦滑有力。

  2. 治法：通腑泄热，熄风化痰。

  3. 方药：星蒌承气汤加减。胆南星10克，全瓜蒌30克，生大黄10克（后下），芒硝10克（冲服），枳实10克，厚朴10克。

• 气虚血瘀型

  中脏腑

  闭证

• 1. 症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，头晕目眩，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦有力。

  2. 治法：平肝潜阳，熄风通络。

  3. 方药：天麻钩藤饮加减。天麻10克，钩藤15克，石决明30克，牛膝15克，杜仲10克，桑寄生15克，栀子10克，黄芩10克，益母草15克，茯神10克，夜交藤15克。

• 痰热闭窍型

• 1. 症状：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。

  2. 治法：回阳救逆，益气固脱。

  3. 方药：参附汤合生脉散加减。人参15克，附子10克，麦冬10克，五味子6克。

• 痰湿蒙窍型

• 1. 症状：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

  2. 治法：清热化痰，醒神开窍。

  3. 方药：安宫牛黄丸或至宝丹。安宫牛黄丸每次1丸，每日2次；至宝丹每次1丸，每日2次。

脱证

1. 症状：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，面色苍白，身凉肢冷，痰涎壅盛，舌淡苔白腻，脉沉滑。

2. 治法：豁痰化浊，醒神开窍。

3. 方药：苏合香丸。每次1丸，每日2次。

• 肝肾阴虚型

• • 症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细弦。

  • 治法：滋养肝肾，育阴熄风。

  • 方药：左归丸加减。熟地黄20克，山药15克，山茱萸10克，枸杞子10克，龟板胶10克（烊化），鹿角胶10克（烊化），菟丝子10克，牛膝10克。

• 气虚血瘀型

• • 症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，面色苍白，气短乏力，舌淡暗，苔薄白，脉细涩。

  • 治法：益气活血，化瘀通络。

  • 方药：补阳还五汤加减。生黄芪30克，当归尾10克，川芎10克，赤芍10克，桃仁10克，红花10克，地龙10克。

• 痰湿阻络型

• • 症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，头晕目眩，舌苔白腻，脉弦滑。

  • 治法：祛风化痰，通络止痉。

  • 方药：解语丹加减。制白附子10克，僵蚕10克，全蝎6克，天麻10克，胆南星10克，石菖蒲10克，远志10克，地龙10克，木香10克，枳壳10克，羌活10克。

李鲤治疗中风医案汇总：

一、阳虚血瘀证

赵某，女，64岁，退休，2013年8月20日初诊。

主诉：右侧肢体无力12年余。曾因“脑梗死”住院治疗。现症见：右侧肢体无力，自觉全身不适，走路不稳，行如踩棉花感，胸闷，气短，阴雨天加重，纳可，眠可，醒后不易入睡，大便干，3～4日一行，小便可，双目视物模糊，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。中医诊断：①中风；②胸痹。

辩证：阳虚血瘀。

治法：和中化痰，活血化瘀，佐以宣通心阳。

方药：保和丸合四物汤、瓜蒌薤白半夏汤加减。

处方：瓜蒌20g，薤白20g，陈皮12g，半夏12g，茯苓30g，炒莱菔子15g，焦山楂15g，焦神曲12g，连翘12g，怀牛膝20g，肉苁蓉2 0 g当归15g，白芍15g，川芎12g，木香12g，焦槟榔15g，甘草110g，生姜3片，大枣5枚。7剂，日1剂，水煎取汁500mL，分2次服。

二诊（2013年8月27日）：服上药后，整体好转，现觉头皮发麻，大便已畅通，双腿内侧觉有虫行感，舌质淡红，有瘀点，苔黄稍厚，脉滑。

守上方，加丹参20g、红花20g，川芎增至22g。7剂。

三诊（2013年9月10日）：服上药后，整体好转，头皮发麻减轻，双腿内侧已无虫行感，余症如前，舌质暗红，有瘀点，苔薄少，脉滑。守上方，加丹参至25g、红花至22g，加赤芍15g。10剂。

按：根据患者病史、临床表现，结合舌脉，本案系阳虚血瘀之中风、胸痹。患者年事已高，肾气日衰，心阳不振，脾胃素虚，痰浊内盛，且发病前出现过脑梗死，脑脉瘀阻，而致右侧肢体无力，自觉全身不适、走路不稳；心脉瘀阻，胸阳失展，而致胸闷、气短；脾胃虚弱，升降无力，故大便干、3～4日一行。治疗的根本在脾胃，脾胃健运，痰湿自除，则血脉流利，诸症向愈。故选用瓜蒌薤白半夏汤通阳散结、行气祛痰，以瓜蒌苦寒润滑、开胸涤痰，薤白辛温通阳散结，半夏祛痰散结；四物汤补血养血活血；保和丸健脾消痰。全方共奏宣通心阳、化瘀通络之功，共同达到治疗疾病的目的。

二诊时患者诉出现头皮发麻、双腿内侧觉有虫行感，为血行瘀滞，血不能濡养所致；舌质出现瘀点、苔黄稍厚、脉滑，为痰热血瘀征象。故二诊时在原方基础上加用丹参、红花，并加大川芎用量，加强活血祛瘀功效。三诊时诸症皆有好转，但舌质暗红，故将二诊方中丹参、红花加量，并加用赤芍，以活血散瘀止痛，改善胸闷、气短症状。

二、痰瘀互结证

案例1

王某，男，38岁，2013年6月14日初诊。

主诉：右侧肢体麻木无力1个月余。患者1个月前受凉，次日晨起发觉右侧面部及肢体麻木、无力，伴头晕、两鬓胀痛、胸闷，右侧鼻唇沟变浅，口角低垂，舌质暗红，苔白腻，舌底脉络青紫，脉弦滑。查体：右侧上、下肢肌力4级。平素嗜烟酒、肥甘厚味。中医诊断：中风。西医诊断：脑梗死。

辩证：痰瘀交阻，经脉不利。

治法：化痰开窍，活血通络。

方药：保和丸合桃红四物汤加减。

处方：陈皮15g，半夏12g，茯苓30g，炒莱菔子12g，焦山楂15g，焦神曲15g，连翘12g，丹参30g，当归15g，白芍15g，川芎12g，桃仁12g，红花20g，全蝎12g，甘草10g，生姜3片，大枣5枚。14剂，日1剂，水煎取汁500mL，分2次服。

二诊（2013年6月28日）：患者诉头晕、胸闷等明显减轻，上、下肢活动较前灵便。守上方，加远志12g、石菖蒲20g、枸杞子20g、何首乌20g。14剂。

三诊（2013年7月12日）：患者精神转佳，诸症基本解除，上、下肢肌力5级。以上药为主，巩固治疗2个月，患者生活能自理，工作如常。

按：中风为中医四大疑难重症（中风、肺痨、臌胀、噎膈）之一。脏腑功能失调，气血逆乱上犯于脑是其基本病机。该患者由于饮食不节，嗜酒肥甘，致脾失健运，聚湿生痰，加之经脉瘀滞，痰瘀互结，阻滞经络，则发为此证。李老认为，“痰”贯穿于该患者罹病始终。《丹溪心法·中风》云：“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血······在左属死血瘀血，在右属痰有热，并气虚。佐以四物加桃仁、红花······”李老遵此，更注重调理脏腑功能，特别是脾胃。方予保和丸合桃红四物汤化裁，痰瘀同治。

保和丸可调理后天之本，一则可除脏腑经络中之积滞顽痰；二则能健脾运，资化源，生化气血，并可使后期加用的培补肝肾之品更能直达病所。桃红四物汤原为调经要方之一，是《玉机微义》转引《医垒元戎》中的一个方子，也称加味四物汤。“桃红四物汤”这一方名始见于《医宗金鉴》。该方由四物汤加桃仁、红花而成，功效为养血活血化瘀。桃红四物汤以祛瘀为核心，辅以养血、行气。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主，力主活血化瘀；以当归滋阴补肝、养血调经，芍药养血和营，以增补血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。全方配伍得当，使瘀血去、新血生、气机畅，化瘀生新是该方的显著特点。诸药合用，直达病所，使气血流通，诸症消除。

二诊时诸症均有减轻，李老在治疗中风急性期时以活血化瘀、化痰通络，祛实邪为主，而在病情稳定好转过程中注重补肝肾、养精血，使精血旺以濡养四肢筋脉，促进肢体肌力恢复。故在原方基础上加用远志、石菖蒲以增强豁痰开窍功效，加用枸杞子、何首乌以补肝肾、养精血。服用2周后，诸症基本痊愈，肢体肌力恢复正常，又坚持巩固治疗2个月，以巩固疗效。

案例2

郑某，男，55岁，2013年4月1日初诊。

主诉：言语不利、右侧肢体麻木无力3天，加重2天。患者3天前晨起后出现言语不利，右侧肢体麻木、略无力，头昏沉，未予重视，亦未予治疗，上述症状逐渐加重，故来诊。平素嗜食肥甘，形体略胖，近几日纳食欠佳，夜寐一般，二便调，舌质暗红，边有瘀斑，苔白厚腻，舌底脉络紫暗纡曲，脉弦滑。查体：血压160／90mmHg（相当于21.3／12.0k P a , 1 m m H g \approx 0 . 1 3 3 k P a )，右侧鼻唇沟变浅，伸舌歪斜，右上、下肢肌力4级，右巴宾斯基征（＋）。血脂四项检查示血脂偏高，血流变示高黏血症。中医诊断：中风。西医诊断：脑梗死。

辩证：痰瘀阻络。

治法：和中化痰，化瘀通络。

方药：自拟和中通络汤加减。

处方：陈皮15g，半夏1 2 g ,，茯苓3 0 g ,，炒莱菔子12g，，焦山楂12g，焦神曲15g，连翘12g，，三七粉3g(（冲服），丹参30g,，全蝎1 0 g，地龙30g，赤芍220g,，夏枯草30g，石决明330g（先煎），甘草1 0 g，生姜3片，大枣5枚。10剂，日1剂，水煎取汁500mL，分2次服。

二诊（2013年4月12日）：言语不利、右侧肢体麻木无力有明显好转，仍觉头晕，测血压145／90mmHg。守上方，加天麻115g、乌梢蛇30g。15剂。