陕西
为进一步规范门诊病历书写，全面提升医疗文书内涵质量，保障医疗安全，2025年6月18日，渭南市华州区人民医院在科技楼二楼多功能厅召开提升门诊病历内涵质量专题会议。副院长周东升、闵焕婷、质控科、医务科、临床科主任及全院临床医师参加会议。会议由质控科主任何婷主持。
会议伊始，质控科主任何婷围绕门诊病历内涵质量提升工作开展情况进行详细汇报。她指出，自专项工作启动以来，医院通过完善质控体系、开展专项培训、加强日常督查等举措，推动门诊病历书写规范性稳步提升。但同时，仍需在细节管理、持续改进等方面加大力度，确保病历质量管控工作再上新台阶。
随后，医务科副主任薛明聚焦门诊病历现存问题展开深度剖析。他结合近期病历抽检结果，从病历书写的完整性、逻辑性、规范性等维度，系统梳理当前门诊病历中存在的现病史不完整、主诉诊断矛盾等突出问题，并通过典型病历展示，查找问题原因，为后续整改指明方向。
感染科文艳医师从一线工作者视角出发，分享临床医师如何书写好门诊病历的宝贵经验。她强调，写好门诊病历的核心是：“清晰、准确、可追溯”，一份好的门诊病历既能指导当前诊疗，也能为后续医疗行为提供依据。养成规范书写习惯，可显著提升医疗质量和执业安全性。对自身能力及专业知识也是一种提升。
在经验分享环节，骨外科医生赵二伟以优秀病例为切入点，进行生动且深入的展示。他详细介绍病例中患者的症状表现、检查诊断过程及治疗方案，重点分享自己在书写病历时的方法和技巧。他强调，在病历书写中要注重病史采集的条理性，将患者主诉、现病史、既往史等内容清晰串联；在体格检查部分需突出专科特色，精准记录关键体征；同时，要善用医学术语，确保表述严谨准确。
副院长闵焕婷对此次会议的召开予以高度肯定，并对后续工作提出要求。她强调，门诊病历是医疗质量的重要载体，更是医院管理水平的直观体现。全体医务人员需认识到门诊病历的重要性，认真深入学习《门诊病历质量管理制度》，并将门诊病历质控纳入科室一级质控，将门诊病历质量提升作为保障医疗安全、提升服务品质的重要抓手；各科室要协同联动，形成质控合力，切实推动门诊病历内涵质量持续改进。
最后，副院长周东升对会议进行全面总结。他指出，本次会议问题查摆精准、经验分享务实、工作部署明确，为门诊病历质量提升工作提供清晰路径。各科室要以此次会议为契机，严格落实整改要求，建立长效管理机制，确保病历书写规范入脑入心、见行见效，以高质量病历书写推动医疗质量精细化管理。
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