质控之声 | 全麻术后患者气管导管拔管时机的最佳证据总结

全麻术后患者气管导管拔管时机的最佳证据总结

梁奕，陶品月，卢舒雨，刘娟娟，黄子津

(广西医科大学第二附属医院麻醉科,广西南宁 530000)

【摘要】

目的全面检索并汇总全麻术后患者气管导管拔管时机的最佳证据，为从事麻醉相关医护人员对于合适拔管时机的选择提供参考。

方法采用“6S”证据资源金字塔框架,检索 UpToDate、美国国家指南库(NGC)、国际指南协作网( GIN)、美国麻醉学医师协会(ASA)、PubMed、Embase、中国生物医学文献资料库、医脉通、中华医学会麻醉分会、中国知网、维普和万方数据库等来源中，所有与气管插管拔除时间点相关的文献，内容包括临床指南、专家共识、最佳实践、随机对照试验及系统评价，以及临床决策和证据总结等。检索时间范围从数据库建立至2024年9月。由2名护理硕士研究生负责对纳入的文献进行质量评估和证据提取。

结果最终选出11篇文献用于本研究，其中包含6篇指南、4篇专家共识、1篇系统评价。包括拔管前计划、拔管时机选择、拔管后护理3个主题、共16条最佳证据。

结论本研究较为科学、全面地归纳了全麻术后患者气管导管拔管时机的最佳证据，可为临床转化提供资源储备，为麻醉恢复室的医护人员行气道导管拔管的时机选择提供参考。

【关键词】麻醉恢复期；气管导管；拔管；证据总结；循证护理学

DOI：10.3969/j.issn.2096-2681.2025.02.012

在全身麻醉患者从麻醉状态恢复的过程中，拔除气管内插管是非常关键的一环。在进行气管导管移除时，吸痰和拔管的操作可能会触发多种并发症，包括但不限于缺氧、咳嗽反射、喉部痉挛等。同时，也会引起血流动力学的剧烈变化，使心血管系统发生病变的概率大大提高，严重者会危及患者生命中[1]。然而，在现阶段的临床治疗过程中，仍面临高概率的气管导管拔管失败风险[2]。据研究[3]显示，2%~25%进行了气管插管的患者在拔管时会出现拔管失败。目前，临床上的拔管时机[4]按麻醉情况可分为在深度全麻下拔管、清醒拔管两种。常用的一种方式是清醒拔管，这要求确认患者意识清醒，咳嗽反射、吞咽反射恢复和自主呼吸恢复，呼吸频率(RR)<30次/min，潮气量(VT)>300 ml。但采用这种方式较易致患者发生严重的呛咳反应，诱发气管痉挛、切口裂开，甚至可能出现血流动力学严重异常等不良事件[5-6]，为患者平稳度过麻醉恢复期带来困难。而深麻醉拔管则要求操作者在确保患者生命体征安全，并且呼吸功能恢复良好后，方可进行此操作，即在深镇静状态下进行拔管[7]，以减少患者应激反应及强烈的气道反应，虽然改善了患者的舒适性，但气道梗阻和误吸难免发生。研究表明[8]，准确把握拔管时机是提高拔管成功率、降低并发症发生率的关键环节。但在目前的麻醉临床实践中，关于拔管时机的界定尚未完全统一，且缺乏客观完善的指标来确定拔管时机，临床麻醉医师对拔管时机的选择仍存在较大争议，因此，本研究将麻醉恢复期的气管插管患者进行拔管时机的最佳证据进行汇总。

1 资料与方法

1.1 问题确立

通过将临床问题与PIPOST工具[9]结合，建立循证护理问题。研究对象为全身麻醉后行气管插管的患者；干预方式是为气管导管拔管时机选择合适的插管时间；执行证据的主体是医疗工作人员；评估结果以麻醉复苏质量为指标，证据运用场所为麻醉恢复室；所涉及的文献资料包括指南、系统综述、临床决策支持、专家共识文件和证据整合报告等内容。

1.2 检索策略

运用“6S”证据资源金字塔模型[9]”，对 UpToDate、美国国家指南库(NGC)、国际指南协作网(GIN)、美国麻醉学医师协会(ASA)、PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库、医脉通、中华医学会麻醉分会、中国知网、维普和万方数据库进行检索。将英文检索词设置为“Extubation time”“Airway Extubation“Deep/Awake Extubation"“ Airway Management“Post-anesthesia care unit”“Extubation”;中文检索词为“拔管时机”“气道拔管”“拔管/拔除/移除”“深麻醉拔管/清醒拔管”“气道管理”“麻醉恢复室”。通过使用主题词与自由词结合的方式，以英文数据库PubMed为例，构建出的检索式为“Extubation”[MeSH Term]OR((“ airway" [Title/Abstract] OR“ airways"[ Title/Abstract] OR “ airways ” [ Title/Abstract])AND“Extubations”[Title/Abstract])OR” tracheal extubation” [ Title/Abstract] OR“ endotrachealextubation"[Title/Abstract]OR（（“ airway extubation” [MeSH Terms]OR(“ airway” [ Title/Abstraet]AND “ Extubation” [Title/Abstract])OR “ airway extubation”[ Title/Abstract] OR “ extubated” [ Title/Abstract]OR “ Extubation” [Title/Abstract]OR “ Extubations” [ Title/ Abstract] OR “ extubate” [ Title/ Abstract ]OR“ extubating”[Title/Abstract])AND “ Intratracheal”[Title/Abstract]);中文数据库以中国知网为示例，检索式:(主题=麻醉恢复室+恢复期)AND(主题=气管插管+气道管理)AND(主题=拔管+移除+拔除)。此外通过追溯纳入研究的参考文献以补充未检索到的文献，检索时限为建库至2024年9月。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准:(1)国内外公开发布的、与全麻后气管插管拔管时机相关的临床操作指导文件;(2)这些指导文件应包含完整信息，如文件名称、目录结构、推荐建议、证据等级、推荐强度以及参考文献等详尽资料;(3)对于存在修订或更新的指导性文件仅纳入最新版:(4)限定文件的语言为中文或英文。排除标准:(1)由多个机构重复发布的指导文件;(2)国外指导文件的中文直译版本;(3)内容不全的指导文件;(4)被归类于规范性文件或手册性质的文件。

1.4文献质量评价

成立一个文献质量评审团队，团队成员中包括两位接受过循证护理系统培训的主要评审员、一位麻醉科专业护士以及一位循证方法学专家。当两位主要评审员的评审结果不一致时，团队成员将通过讨论达成一致意见。

临床指南:通过采用临床指南研究与评价系统Ⅱ[10]对相关指南进行全方位的质量评估。本评估工具覆盖6个相关领域，共包含了23个评估项目,每一个项目都是通过给予1~7的分数来进行评定的。其中1分代表不同意，7分代表赞成。将每一个领域的总分即为这个区域中的全部项目的得分总和,然后再将其转化成在这个领域中可以拿到的最高分的比例。

专家共识:共包括6个评估项目，该质量评估是基于澳大利亚JBI循证卫生保健中心的2016年质量评估工具[11]进行的。针对每个项目，我们选用“是“否”“不清楚”或“不适用”进行标记。

系统评价:使用2017年的系统综述评估工具[12]对系统评价的质量进行评估，共包含16个评估项目，对每个项目进行“是”“部分是”“否”的评价。

1.5 证据汇总及分级

两位研究人员负责提取和筛选纳入的文献证据。当出现文献证据内容一致时，优先纳人简洁的文献证据;当纳入的文献证据内容互补时，则进行语言逻辑整合。对于互相冲突的文献证据，将优先纳入时间较近、权威且高质量的文献[13]，并进一步查询相关文献资料，明确冲突原因。最终，经研究团队讨论达成一致决策。如对于婴幼儿的拔管时机，指南[14-15]建议“婴幼儿的拔管时机应根据其临床特征进行判断，如做鬼脸、睁开眼睛、聚焦注视、有针对性的运动和VT>5mL/kg，是评估拔管意愿的决定性因素，尽量减少对儿科患者使用气道交换导管辅助技术”，而指南[16]与系统评价[17]所建议的“临床医师可根据患儿气道并发症的风险来确定最适合的拔管时机，对于无气道并发症风险的患儿，专家建议在深麻醉状态下进行拔管，以最大程度地减少患儿除气道梗阻以外的气道并发症”此二者内容互补，则整合为“临床医师可通过对患儿气道并发症的风险评估确定拔管时机，气道并发症风险较低的患儿建议在深度麻醉状态下拔管，气道风险较高的患儿根据临床表现选择拔管时机(临床特征:如做鬼脸、睁开眼睛、聚焦注视、有针对性的运动和VT>5 mL/kg)并且尽可能降低气道交换导管辅助技术在儿科患者中的使用。

在证据的提取与整合结束后，研究团队成员开始进行讨论，并对获得的证据进行分级。本研究以2014年JBI文献证据预分级及推荐级别系统为准，纳入证据进行回溯，将原始文献进行等级分类，分为1~5级。同时，依据JBI证据分级原则，确定证据的推荐等级为A级或B级[18]。

2 结果

2.1 文献筛选流程及纳入文献的基本特征

经过研究人员的初步检索，共筛选出1261篇符合要求的文献。在查重和审阅标题、摘要等筛选工作结束后，最终选定了41篇文献进行全文阅读。在全文阅读之后，最终确认纳入11篇文献，其中涵盖6篇指南[14-15,19-22]、4篇专家共识[7,16,23-24]以及1篇系统评价[17]。筛选文献的详细过程见图1，已纳入文献的主要特征见表1。

2.2 文献质量评价结果

本研究纳入的2篇[4,19]指南，质量评定为A级,4篇[15,20-22]指南，质量评定为B级。总体质量较高，全部纳入，质量评价结果见表2。2名研究者的组内相关系数(intraclass correlation coifficient，ICC)为0.924、0.929、0.858、0.911、0.926、0.926，一致性较高。

本研究纳入了4篇专家共识[7,16,23-24]，其中对条目6所提观点是否与以往文献不一致的评价结果均为“否”。而其他专家共识的条目评价结果均为“是”，表明其质量较高，因此被纳入研究。

此外,研究还纳入了1篇系统评价[17]，由于仅条目8“系统评价作者是否详细描述了纳入的研究“为“否”外，其余项目均为“部分是”,因此判定该系统评价质量较高，被纳入本次研究。

2.3 证据汇总及分级结果

最终从拔管前计划、拔管时机选择、拔管后护理，3个方面形成了16条最佳证据(表3)。

3 讨论

全麻术后患者的拔管时机选择一直是临床麻醉研究的重点内容，过早或过晚拔除气管导管都会对患者造成负面的影响，首先，提前做好拔管前风险评估，是保证麻醉恢复质量安全的关键。大部分纳入的指南专家共识[7,16,19-20,22-24]中均强调了拔管前评估的重要性，但与以往不同的是，并不仅在拔管实施前进行风险评估，第1~4条证据强调应在麻醉诱导前、手术结束后、拔管实施前均进行拔管风险评估，第5~6条证据建议根据拔管评估的风险进行分层，以帮助麻醉医师实现精准的风险告知，及时调整拔管方案以及优化拔管前准备。其次，目前现有的指南以及专家共识中虽建议评估患者的气道风险因素与一般风险因素，但由于患者的个体差异性，如何保证评估结果的准确性与一致性，仍有待解决，未来应深入研究开发气管导管拔管风险评估工具或风险预测模型，形成统一的、标准化的评估工具，为临床工作提供依据。

目前有诸多研究[6,17,25-28]支持在深度麻醉状态下进行拔管的做法，但仍有不少专家[14-15,19]指出，虽然在深度麻醉下拔管具有明显降低患者血流动力学的波动、术后躁动以及维持循环系统的稳定性等多方面优势，但也有研究[29-30]表明在深度麻醉下拔管缺乏大样本数据验证所有儿童人群的安全性，拔管安全因素更多取决于以下方面：麻醉医师的经验，麻醉诱导时气道并发症、困难或创伤气管插管或面罩通气，气道并发症和反应性的总体风险，其他并发症和风险因素，手术和麻醉类型，反流误吸风险和后备力量等。因此，第7~12条证据建议应根据患者的拔管风险的高低选择不同的拔管时机，“高风险”拔管建议清醒拔管,“低风险”患者可选在深度麻醉下拔管，并且根据风险等级不同，优化人员配备及设备配备。

拔管后的管理常被忽视。因此，我们应密切监测患者的意识状态和生命体征，或在麻醉前采用患儿苏醒期风险预测模型[31]进行预测，以便提前防范、迅速辨识及处理潜在问题。并发症在拔管后并不少见，有些甚至可能危及生命，若处理不当，再次插管的风险会明显增加。第13~16条详细总结了拔管后的护理措施和相关并发症的预警信号，目的在于减少再次插管和并发症的发生率。然而，这些证据主要集中在呼吸系统并发症的警示和处理上。在临床实践中仍需全面掌握潜在预警信号，以确保麻醉效果和围术期安全。

不管在深度麻醉下拔管还是清醒拔管都存在一定优势与劣势，若要选择精准的拔管时机，应提前做好拔管风险评估与分级，根据风险级别选择合适的拔管时机，实现更为个性化和精准的拔管时机选择，从而提升术后患者的麻醉恢复质量。本研究汇总了全麻术后气管插管患者拔管前计划、拔管时机选择、拔管后护理三个主题的证据，可为临床实践提供参考。建议医护人员结合本单位的具体情况，评估影响证据转化的障碍和促进因素，经过筛选后将证据应用于实践，以提升临床效果，降低全麻术后患者拔管失败率与并发症的发生率。

参考文献

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