上海
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一次决策失误，代价可能就是生命！
社区获得性肺炎（ CAP）是全球第六⼤死因，在全球所有年龄组都有较⾼的发病率和死亡率，是医疗卫⽣资源的主要负担之⼀。 深夜急诊室，一位 60岁发热、咳嗽伴气促的患者被匆匆送入，你是否能：
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一、CAP的临床诊断标准
➤ 1.社区发病
➤ 2.肺炎相关临床表现：
① 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰 /胸痛/呼吸困难/咯血
②发热
③肺实变体征和（或）闻及湿啰音
④外周血白细胞＞10x10⁹ /L或＜4X10⁹ /L，伴或不伴细胞核左移
➤ 3.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎后，可建立临床诊断。
二、CAP的抗感染治疗
1.首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间，但需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早”而忽略必要的鉴别诊断（ⅡB）。
2.对于轻症可在门诊治疗的CAP患者，年轻而无基础疾病患者推荐使用青霉素类、大环内酯类、多西环素、一代或二代头孢菌素或呼吸喹诺酮类药物；尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗，建议口服阿莫西林或阿莫西林克拉维酸治疗（ⅠB）。
3.青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素（ⅢB）；我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗（ⅡB）；呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏或不耐受患者的替代治疗（ⅡB）。
4.对于需要入住ICU的无基础病青壮年罹患重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用药（ⅡB）。
5.对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等（ⅡA）。
6.年龄≥65岁或有基础疾病（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能；此类患者应进一步评估产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌感染风险（有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等），高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦等。
7.在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，可应用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦抗病毒治疗，不必等待流感检测结果，即使发病时间超过48h也推荐应用（ⅠA）；流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见（ⅡA）。
那么如何具体鉴别诊断，区分CAP与肺水肿、肺结核等疾病呢？
病原学诊断与临床诊断分别有何优劣势呢？
国外指南对我们有什么参考意义？
重症CAP我们又该如何诊断与治疗呢？
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责任编辑：Lin
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