一则治疗银屑病的临床验案

病例举隅

这是一位皮肤病患者，何某，女，40岁，于2010年12月24日初诊。

主诉：发作性全身皮肤瘙痒10余年，加重3个月。

10年前，患者因全身多处出现上面覆有银白色鳞屑的红色斑丘疹和棕红色斑块，瘙痒。

在某医院诊为银屑病，经多方治疗，病情比较稳定，平时也时有发作性皮肤瘙痒，但是不太严重，服一些抗过敏药就能够缓解。

3个月前，皮肤瘙痒又发作，逐渐奇痒难忍，双侧前臂，背部和双侧下肢较为严重，白天瘙痒较轻，夜晚比较严重，一般都是在每晚的11点左右开始发生皮肤瘙痒，奇痒难忍，痒如针刺样，夹杂虫爬、鼠走样的窜痒，一直持续到第二天的凌晨5点左右才开始减轻。

曾服用不少抗变态反应的药物，如氯雷他定、马来酸氯苯那敏、湿毒清胶囊等中西药物，只能稍许减轻一些痒感，但不能制止发作，每天晚上睡前都要服用这些药物，否则难以睡着。常因奇痒而休息不好，白天影响工作，痛苦万分，求治。

诊见：神清，双侧前臂及背部的部分皮疹有少量渗液，表面附有湿性鳞屑，瘙痒，无汗，无发热，畏冷，口不苦，口干欲饮，但饮水不多，心烦，焦虑，纳可，眠差，二便调，舌暗红，苔薄白微腻，舌中有裂纹，脉寸微浮，关尺弦细。

辨析思路

这个病证的六经方证辨析的思路是这样的：

病变主在皮肤，脉寸微浮，为表证。这个表证是太阳表证还是少阴表证呢？我们可以再进一步分析一下：

无热，但畏冷，脉细，舌苔白，为少阴表证。《伤寒论》第7条说：“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”

皮肤瘙痒，皮疹少量渗液，上附有湿性鳞屑，苔微腻，脉弦（主饮），细（脉细不仅主气血两虚，也主湿饮），为少阴饮，湿饮蕴于肌肤。

口干欲饮水，舌中有裂纹，为津亏。

心烦，焦虑，小便微黄，舌红，皮疹为红色斑丘疹及斑块，为阳明证。

皮肤瘙痒如虫爬、鼠走样的走窜奇痒，为风邪郁闭于表。

脉细，为营血虚，也主湿。

舌暗，昼轻夜重，为瘀血。

四诊合参，辨证为少阴、阳明合病，兼夹证：湿、饮。

方拟西州续命汤加味：麻黄18g（先煮麻黄去上沫），炮附子15g，当归15g，石膏30g，川芎15g，桂枝15g，甘草15g，黄芩15g，防风15g，白芍15g，杏仁15g，枳壳18g，生姜18g。7剂，日1剂，水煎分3次服。

二诊时患者说，服第一剂后当天晚上没有口服氯雷他定等药（过去她是天天晚上睡前要服用抗组织胺药的），痒感减轻了，痒的时间也缩短了1个多小时，7剂药服完，皮疹渗液已经消失，痒感已经明显减轻。

药后胃脘部有阵阵的发热的感觉。药已对证，上方加麻黄至20克，生石膏至60克。继服7剂。

三诊时患者说，心烦焦虑基本消失，夜间走窜刺痒的时间已经缩短至2个小时左右，可喜的是皮肤红斑也渐渐变淡了，鳞屑也明显减少了，患者非常高兴，又将枳壳加至30克，继服7剂。

这个方子后来据证加减又服用了14剂。病情稳定，已经基本上没有瘙痒了，夜间睡眠也好了。虽然不能治愈这个银屑病，但临床症状消失了，患者的痛苦解除了，也就达到了目的。

辨治心得

我们应用经方，首先要遵守《伤寒》的理法，也就是谨遵六经方证辨证的规矩，但也要学会同病异治和异病同治，圆机活法地应用经方。

我们要明白，《伤寒论》中的一个方子，并不是仅仅主治某一个特定的病证，只要明确了这一个方子的方证病机，理解了方中各味药物所主治的症状特点。

因为，在《神农本草经》中，经方的每一味药，都能主治很多的病证（症）。只要病机相同，有方中任何一味药物所能主治的病证（症），就能灵活地用这个方子来治疗。

这个病案患者的病证主要就是风邪所致，病机就是外有风邪犯表，营卫郁闭，湿饮郁于皮下，内有阳明微热，伤及津液和营血。

孙思邈在《备急千金要方·卷十五脾脏方·肉极第四》中有一个西州续命汤，主治证为“肉极，虚热，肌痹淫淫如鼠走，身上津液开泄，或痹不仁，四肢急痛”，这个“肌痹淫淫如鼠走”，实际上就是个风邪走窜，因为风性善行而数变。

治疗的主要矛盾在于风邪，用这个西州续命汤较为对证，方中的药物既开泄祛风，透达营卫，又清阳明外热，温化湿饮。

这个方子是麻黄汤合桂枝汤加味，有桂枝麻黄各半汤的方意，桂枝麻黄各半汤主要是治疗阳气郁于肌表，造成面热身痒的方子，服后能祛风邪，开表郁，出微汗而达到治疗的目的。

为什么用石膏并逐渐加量呢？这个石膏甘微寒，入阳明，既解肌透表，又能清热除烦。

张锡纯在《医学衷中参西录》中对生石膏的功用解析的非常清楚，他说：生石膏“解肌者，其力能达表，使肌肤松畅，而内蕴之热息息自毛孔透出也，其解肌兼能发汗者，言解肌之后，其内蕴之热又可化汗而出也”。

加枳壳，意在加强去除皮肤瘙痒的力度。

枳壳止痒

简单谈谈枳壳这味药。

枳壳和枳实，实际上同是芸香科常绿小乔木酸橙成熟程度不同的果实，曾以枳实之名首载于《神农本草经》，列为中品。

《本经》说枳实：“味苦，寒。主治大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热，热结……”。

隋唐医家唐甄在《药性论》中说：“枳壳，味苦辛。治遍身风疹，肌中如麻豆，恶痒。壳：高，主皮毛、胸膈之病；实：低，主心胃之病。其主治大同小异”。

北宋寇宗奭在《本草衍义》说：“枳实、枳壳一物也”，北宋沈括在《梦溪笔谈》也说：“六朝以前医方，唯有枳实，无枳壳，故《本草》亦只有枳实。后人用枳之小嫩者为枳实，大者为枳壳……古人言枳实者，便是枳壳，《本草》中枳实主疗，便是枳壳主疗”。

根据这些论述，我们可以确定宋以前只有枳实之名，宋以后称大者为枳壳，小者为枳实。枳壳，味苦酸，微寒，无毒，主风痒麻痹等证，凡是荨麻疹，湿疹等皮肤瘙痒较重的病证，加用枳壳，止痒效果很好。

本文摘自《经方心得：六经方证理解与临证》，毛进军著，学苑出版社