患儿发热用抗生素好转，但走姿变得怪异！医生一看：“是我误诊了”

*仅供医学专业人士阅读参考

到底是啥病？

撰文 | 高奏凯歌

最近门诊碰到一例有意思的病例，特来和大家分享一下：

小女孩，9岁，因发热半天到急诊就诊，当时无咳嗽，无咽痛，无流涕，无呕吐、腹泻、腹痛等症状。

当时急诊医生查了血常规+CRP：超敏C-反应蛋白：4.1mg/L正常；白细胞计数：9.3×109/L正常；中性粒细胞分类：76.2%↑；淋巴细胞分类：13.7%↓；单核细胞分类：9.6%正常；血红蛋白量：115g/L正常；血小板计数：318×109/L正常;

根据血常规结果，急诊医生开了一瓶鱼腥草口服液、布洛芬混悬液对症处理，小女孩就回去了。

第二天，小女孩还是反复发热，最高39.5℃，家长不放心，再次来我院。

再次检查发现扁桃体感染，但……

“医生，我家女儿昨天发烧，晚上去急诊看过了，还是在反复发烧。”刚跨进诊室，小女孩母亲便满脸焦急地道。

“一般发烧是要两三天的。”王主任赶紧先安慰家属，缓解一下她焦虑的心情，接着问道：“除了发烧，还是什么症状吗？比如咳嗽、咽痛、呕吐、腹泻、腹痛、小便痛等。”

“就发烧，还有今天早上说喉咙痛，昨天还没有。”

“好的，那我先检查一下。”王主任说着快速扫描了一下小女孩，得到大致的印象：表情镇定，无痛苦面容，自主体位，呼吸平，无吸凹，双手无花斑、苍白、发绀。这个初步印象提示无明显呼吸、循环障碍。

然后用听诊器仔细听了心肺：心音有力，无杂音，双肺呼吸音对称，未闻及啰音。

“来，看一下嘴巴。”小女孩非常配合地张大了嘴巴。准确配合提示小女孩无明显意识障碍。小女孩扁桃体II°红肿，可见白色分泌物，软腭可见红色出血点。

“孩子扁桃体发炎了，建议复查一下血。”

小女孩母亲非常配合，半小时后化验结果出来了。

血常规+超敏CRP：超敏C-反应蛋白：44.3mg/L↑；白细胞计数：9.8×109/L↑；中性粒细胞分类：68.9%正常；淋巴细胞分类：13.8%↓；单核细胞分类：16.7%↑；血红蛋白量：124g/L正常；血小板计数：284×109/L正常。

结合小女孩的病史、体格检查情况还有化验情况，主要考虑化脓性扁桃体炎，可能是链球菌感染。

“孩子主要是扁桃体化脓了，炎症指标有点高，建议输液2天”，王主任说。

于是开了两天的阿莫西林克拉维酸钾针，同时嘱咐小女孩母亲：“孩子这两天有可能出现红色皮疹，如果出现了，就随时来医院看看。”

小女孩母亲连连称是，就领着孩子去做皮试、输液去了。

但患儿出现了其他不适！

没想到2天后，小女孩以这种怪异的姿势走进了门诊室。

王主任赶紧问：“娃这是怎么了？”

小女孩妈妈说：“谢谢王主任，打了2天盐水，孩子烧退了。这两天孩子身上红色疹子倒没有发出来，但皮肤感染了，屁股这里最厉害，唉哟，一走路就痛。”

“昨天去皮肤科看过了，医生说是皮肤感染了，抹了药膏。王医生，待会药膏再给我配一支。”

出于好奇，王主任说：“你先给我看一下。”

没想到看到竟然是这样一幕。

看到这一幕这小女孩得的什么疾病已经水落石出了。

王主任再检查了一下咽喉，原先的红色出血点变成了疱疹及溃疡，同时扁桃体上白色分泌物也没了，在手、足、手肘也发现类似的疱疹，这些症状进一步证实了自己的诊断。

这时王主任脸上一阵火烫，看来给误诊了。当时口腔没看到疱疹，而且扁桃体上确实有白色分泌物，就没看手足是否有皮疹，看来以后不能大意啊，不能图省事。

手足口病

手足口病（HFMD）是一种临床综合征，以口腔黏膜疹和手足(可能还有其他部位)斑疹、斑丘疹或水疱疹为特征。在儿童和成人中，手足口病是最常见的病毒性皮疹之一。手足口病首次报道于1957年加拿大多伦多发生的一次夏季暴发中，当时病因是柯萨奇病毒A16。自那以后，已发现至少15种其他肠道病毒血清型可引起手足口病，以柯萨奇病毒A型最常见。

疱疹性咽峡炎是一种良性临床综合征，特征为发热和疼痛性丘疹-水疱-溃疡性口腔黏膜疹。可根据临床表现区分该病与手足口病和原发性疱疹性龈口炎。

20世纪20年代首次报道了疱疹性咽峡炎，但直到1951年才确定其致病病毒。有22种肠道病毒血清型可导致疱疹性咽峡炎，以柯萨奇病毒A型最常见。

多种肠道病毒血清型可引起手足口病和疱疹性咽峡炎，其中大多属于肠道病毒（Enterovirus）属肠道病毒A种。柯萨奇病毒A16和肠道病毒A71是最常与手足口病相关的血清型，也是大多数手足口病大规模暴发的元凶。肠道病毒A71引起过涉及亚太地区数以千计患者的暴发。自2008年起，世界各地越来越多地报道柯萨奇病毒A6是手足口病暴发的原因。

与疱疹性咽峡炎有关的主要肠道病毒血清型为柯萨奇病毒A1、2、3、4、5、6、8、10和22。亚太地区发生过肠道病毒A71和柯萨奇病毒A16大规模暴发，在这些地区，这些血清型是疱疹性咽峡炎的常见病因。

手足口病表现——手足口病患者通常主诉口腔或咽喉痛（可用语言表达的儿童），或者表现为拒食（不能用语言表达的儿童）。若存在发热，一般低于38.3℃。

通常没有前驱症状。若报告有前驱症状，则包括发热、易激怒、腹痛、呕吐和腹泻。

体格检查发现——检查手足口病患者主要发现口腔黏膜疹。然而，可能出现口腔黏膜疹而不伴皮疹，反之亦然。

• 口腔黏膜疹——手足口病的口腔病损位于腭弓前方，最常见于舌和颊黏膜，较少见于唇龈沟以及软腭和硬腭，偶尔见于悬雍垂、唇和扁桃体。口腔黏膜疹开始为红色斑疹，之后进展为水疱，周围有一圈细细的红斑状晕环。水疱直径通常为1-5mm（0.04-0.2英寸），但也可能更大。水疱迅速破裂，形成有灰黄色基底和红色边缘的浅表溃疡。溃疡直径通常为1-10mm，但也有直径20mm的报道。

• 皮疹——手足口病相关的皮疹可能为斑疹性、斑丘疹性或水疱性。这3种病损可能发生于同一名患者。水疱可由斑疹或斑丘疹演变而来。水疱直径为1-10mm。水疱壁薄，内含清亮或浑浊的液体，周围有一条细的（1mm）红斑状晕环。手足口病的皮肤病损无瘙痒，通常无痛，但某些血清型（如柯萨奇病毒A6）引起的病例则可能有疼痛。病损一般在3-4日内消退。皮疹通常累及双手（指背、指间及手掌）、双足（趾背、足侧缘、足底及足跟）、 臀部、腿部（大腿上部）及手臂。较少见情况下，水疱可见于躯干和面部。在臀部，斑丘疹较水疱更常见。婴幼儿也比较大儿童和成人更常出现病损。

肠道病毒A71型手足口病——肠道病毒A71所致手足口病可为重症，并发中枢神经系统疾病（脑干脑炎、急性弛缓性麻痹和无菌性脑膜炎）、肺水肿和出血，以及心力衰竭。

柯萨奇病毒A6型手足口病——自2008年以来，一种新型柯萨奇病毒A6基因型在儿童和成人中引起了比“典型”手足口病更严重的病情，具体表现如下：

• 发热体温更高

• 分布更广泛–可累及四肢、面部、唇和口周、臀部、腹股沟区域和会阴；病损集中在活动期或静止期的湿疹区域（“柯萨奇湿疹”）

• 皮肤病损更严重–水疱大疱性皮损、大疱、糜烂、溃疡和焦痂形成

• 持续时间更长（平均12日）

• 手足口病后1-3周出现手掌和足底皮肤脱屑

• 手足口病后1-2月出现甲营养不良，例如甲板横嵴（博氏线）或者甲脱落（脱甲症）

今年有很多不典型的手足口病，大家在平常临床工作中要多留一个心眼，多看一眼。

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