【事故调查】武安顶峰热电有限公司“10.7”物体打击事故调查报告

武安顶峰热电有限公司“10.7”物体打击事故调查报告

2016年10月7日15时40分左右，由太原市锅炉集团安装工程有限公司承建的武安顶峰热电有限公司6#锅炉本体检修及优化燃烧改造项目施工中发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，武安市政府当即成立了由市安监局局长连海良任组长，市安监局、监察局、总工会、公安局、工促局、质监局和午汲镇人民政府等相关人员组成的“武安顶峰热电有限公司‘10.7’物体打击事故调查组”，对事故开展调查。

事故调查组按照“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”的原则，通过细致的现场勘察，调查取证、反复论证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）武安顶峰热电有限公司。

该公司位于武安市南环路589号，营业执照及统一社会信用代码91130481601083243C ,注册资本7056万元，法定代表人包先斌，公司类型为有限责任公司。公司成立于1995年，原为武安周庄煤矿坑口电厂，1996年更名为武安市城西矸石热电厂，2000年10月与新加坡太平洋顶峰投资有限公司合资，更名为武安顶峰热电有限公司，2014年6月被盾安（天津）节能系统有限公司收购，成为盾安（天津）节能系统有限公司全资子公司。主要生产设备有240T/H和350T/H两台循环流化床锅炉，总装机容量为88MW的7台供热机组。是武安市城区冬季供暖主要企业。

（二）太原市锅炉集团安装工程有限公司。

该公司位于太原市钢园路73号太原不锈钢产业园区C区10号－J，营业执照911401007159428355，法定代表人李亚枢，安全生产许可证编号（晋）JZ安许证字（2011）000526－01，建筑业企业资质证编号D314007474，特种设备安装改造维修许可证（锅炉）编号TS3114050－2018，公司类型为其他有限责任公司。公司成立于1998年4月16日，主要从事各种锅炉安装修理、改造和调试、各种机械设备安装和修理。

（三）6#锅炉改造检修项目。

6#锅炉是一台高温高压、单炉膛、单汽包循环流化床锅炉，型号为YG-350/9.8-M，由济南锅炉厂制造。锅炉本体总高度49.8米，底部至顶部共有9层人行步道，一层设在锅炉本体8米处为混凝土平台，其余8层均为钢结构人行步道。2009年3月开始建设， 2014年10月建成试运行，由于试运行未能达到使用要求，2016年2月该公司决定对6#锅炉本体进行检修与改造。主要改造检修项目为锅炉膜式壁布风装置、尾部包墙部分、返料风系统安装、热风道改造、汽水管道连通和顶梁等内容，项目总投资3758万元。

二、工程发包及承包情况

为满足武安市城区居民供热和环境要求，2016年2月12日武安顶峰热电有限公司向其上级盾安（天津）节能系统有限公司提出对锅炉进行技改及检修申请，6月7日经招标将5#、6#锅炉本体检修及优化燃烧改造项目发包给太原锅炉集团有限公司，并签订了承包合同。太原锅炉集团有限公司承揽项目后，安排其下属单位太原市锅炉集团安装工程有限公司对承包项目进行施工。6月20日太原市锅炉集团安装工程有限公司人员进驻武安顶峰热电有限公司，成立了太原锅炉集团有限公司武安顶峰热电项目部，项目经理为胡常锁，下设锅炉安装和筑炉保温两个施工队开始施工。7月7日在邯郸市质监局办理了特种设备安装维修告知，8月29日武安顶峰热电有限公司与太原锅炉集团有限公司武安顶峰热电项目部签订了“施工安全管理协议”，9月19 日在武安市安全监管局进行了备案。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。

2016年10月7日13时20分左右，武安顶峰热电项目部设备安装队铆工班班长吉和庚，带领韩海军、杨凯明、蒲佳佳到6#锅炉本体13米高处利用前期拆掉的旧人行步道材料，恢复新的人行步道。到作业地点后，吉和庚和杨凯明两人到除尘器顶部找前期拆掉的旧步道材料，焊接恢复原步道。第一块步道吊装到位后，吉和庚安排韩海军和蒲佳佳用倒链调整步道高度，调整好后，杨凯明站在吉和庚身后观看，蒲佳佳用电焊机点焊新步道，韩海军站在返料箱旁边横梁上操作倒链协助吉和庚调整步道的平整度。15时40分左右，作业地点上部突然掉落一块长2.6米、宽0.2米、厚0.05米的木跳板，碰到韩海军头部安全帽上，导致韩海军由13米高处掉落至下方8米高处混凝土平台上。

（二）事故救援情况。

发现韩海军掉下后，现场人员立即跑到8米平台上，看到韩海军身体蜷缩在一次热风道旁，头部出血，昏迷不醒，安全帽掉落在一次热风道上面，木跳板掉落在韩海军身体北侧2.5米处。吉和庚立即给安装队队长许友松打电话报告，并和杨凯明、蒲佳佳一起将韩海军抬到6#锅炉大门前。许友松接到电话后，立即打电话叫公司李海军开车赶到现场救人，并向现场跑去，李海军开车到6#锅炉大门前时，同时许友松也跑到了大门前，随同吉和庚、杨凯明和蒲佳佳等人将韩海军抬到李海军车上，送往武安市第一人民医院抢救。经诊断，韩海军为外伤性视网膜下腔出血，2016年10月10日6时30分左右，韩海军经抢救无效死亡。

（三）事故报告过程。

事故发生后，2016年10月7日16时15分左右，李海军向武安顶峰热电项目部经理胡常锁报告了事故，胡常锁在当日19时至20时之间，向太原锅炉集团有限公司工程部部长孙江勇进行了报告。10月10日韩海军死亡后，当日15时30分左右，武安顶峰热电项目部设备安装队队长许友松向武安顶峰热电有限公司副总经理吴英杰报告了事故。吴英杰接到报告后立即电话向总经理石振山进行了报告。石振山立即向上级公司进行了报告，并安排吴英杰向武安市政府有关职能部门报告。吴英杰立即通知公司安监课课长王建民向市安监局报告，王建民随即安排由许友松向市安监局报告。16时30分左右许友松向武安市安监局进行了报告。武安市安监局接到报告后，分别向武安市委、市政府和邯郸市安监局进行了报告。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因。

6#锅炉本体30米高处保温施工队作业地点木跳板在掉落过程中，碰到在13米高处作业的韩海军头部安全帽，造成韩海军掉落至8米高处混凝土平台，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1、太原锅炉集团有限公司武安顶峰热电项目部筑炉保温队对30米高处作业地点木跳板未进行固定，锅炉安装队对13米高处作业人员未按规定正确佩戴安全帽，未按规定正确使用安全带监督不到位。

2、太原锅炉集团有限公司武安顶峰热电项目部安排两个施工队在同一区域上下垂直作业，未进行统一协调管理，未按规程设置隔离设施。

3、武安顶峰热电有限公司对施工单位安全生产工作协调管理不到位，安全检查不到位，对作业人员佩戴和使用劳动防护用品监督不到位，未能及时发现和消除存在的安全隐患和违章作业行为。

4、武安市午汲镇人民政府和有关安全监督检查部门日常安全监督检查不到位，未能及时发现施工现场存在的安全管理混乱和违章作业行为。

（三）事故性质。

经事故调查组认定，此次事故是一起因违规作业而造成的一般生产安全责任事故。

五、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究的责任人员。

1、韩海军，太原锅炉集团有限公司武安顶峰热电项目

部锅炉安装队铆工班维修工。未按规定正确佩戴安全帽，未按规定正确使用安全带，违规作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议依照企业内部规章制度处理的责任人员。

2、顿庆杰，太原锅炉集团有限公司武安顶峰热电项目部筑炉保温队外保温施工负责人，负责外保温施工队施工现场安全生产管理全面工作。未及时发现和整治木跳板没有固定的事故隐患，对事故发生负有直接责任。建议由太原市锅炉集团安装工程有限公司按规定给予其相应的经济处罚，并依法予以解除劳动合同。

3、蒋孟其，太原锅炉集团有限公司武安顶峰热电项目部筑炉保温队队长，负责筑炉保温队安全生产管理全面工作。未对6#锅炉30米高处保温作业和13米高处安装作业的安全生产进行协调，未及时发现和整治木跳板没有固定的事故隐患，对事故发生负有直接责任。建议由太原市锅炉集团安装工程有限公司按规定给予其相应的经济处罚，并依法予以解除劳动合同。

4、吉和庚，太原锅炉集团有限公司武安顶峰热电项目部锅炉安装队铆工班长，负责铆工班安全生产全面工作。未及时制止和纠正作业人员未正确佩戴安全帽，未正确使用安全带的违规作业行为，对事故发生负有直接责任。建议由太原市锅炉集团安装工程有限公司按规定给予其相应的经济处罚，并依法予以解除劳动合同。

5、许友松，太原锅炉集团有限公司武安顶峰热电项目部锅炉安装队队长，负责锅炉安装队安全生产管理工作。未对6#锅炉30米高处保温作业和13米高处安装作业的安全生产进行协调，对作业人员未正确佩戴安全帽，未正确使用安全带的违规作业行为监督不力，对事故发生负有主要责任。建议由太原市锅炉集团安装工程有限公司按规定给予其相应的经济处罚，并依法予以解除劳动合同。

6、王宏伟，太原锅炉集团有限公司武安顶峰热电项目部现场安全负责人，负责安全培训教育工作。未依法履行监督、教育从业人员按照使用规则正确佩戴劳动防护用品的职责，对事故发生负有主要责任。建议由太原市锅炉集团安装工程有限公司按规定给予其相应经济处罚，并依法予以解除劳动合同。

7、胡常锁，太原锅炉集团有限公司武安项目部项目经理，负责项目部安全生产管理全面工作。对两个施工队在同一区域作业的安全生产工作未进行统一协调、管理，未依法履行安全生产工作职责，对事故发生负有主要责任。建议由太原市锅炉集团安装工程有限公司按规定给予其相应的经济处罚，并撤销其项目部经理职务。

（三）建议给予党纪、政纪处分或组织处理的责任人员。

1、王建明，中共党员，武安顶峰热电有限公司安全课课长，负责安全课全面工作，负责外包施工队安全生产管理工作。未按规定履行定期进行安全检查职责，未及时发现和整治施工单位存在木跳板未固定的事故隐患和作业人员未正确佩戴和使用劳动防护用品的违规作业行为，对事故发生负有直接责任。建议给予其党内严重警告处分。

2、王双会，中共党员，武安市午汲镇安监站地面企业管理组成员，分包武安顶峰热电有限公司安全生产监管工作。未按规定履行日常监督检查职责，对事故发生负有直接领导责任。建议给予其党内警告处分。

3、郭鹏，中共党员，武安市午汲镇安监站地面企业管理组组长，负责午汲镇辖区内地面企业安全生产监管工作。未按规定履行监督检查职责，对事故发生负有主要领导责任。建议给予其诫勉谈话。

4、李向明，武安市午汲镇人民政府主任科员，分管午汲镇安全生产工作，主持午汲镇安监站日常工作。未按规定督促检查指导安监站地面组工作，疏于管理，对事故发生负有重要领导责任。建议由武安市安委办对其通报批评，并向武安市人民政府作出深刻书面检查。

5、常军明，武安市工业促进局办公室科员，分包武安顶峰热电有限公司安全生产监管工作。未按规定履行日常监督检查职责，对事故发生负有直接领导责任。建议由市工业促进局给予其停职检查。

6、秦文元，武安市工业促进局副局长,分管工业促进局办公室工作。未按规定督促检查指导分管科室履行职责，对事故发生负有主要领导责任。建议由武安市委、市政府主管领导对其进行约谈，并向武安市人民政府作出深刻书面检查。

7、韩红岐，武安市质量技术监督局特种设备监督科科员，负责武安市南部区域特种设备日常监督监察工作。未依法履行日常监管职责，对事故发生负有直接领导责任。建议由市质量技术监督局给予其停职检查处理。

8、王建强，武安市质量技术监督局副局长,分管锅炉、压力容器等特种设备安全监督监察工作。未按规定督促检查指导分管科室履行职责，对事故发生负有主要领导责任。建议由武安市委、市政府主管领导对其进行约谈，并向武安市人民政府作出深刻书面检查。

9、李学文，中共党员，武安市安全监管局综合监管室副主任，负责指导、协调和监督消防、交运、住建和供电等行业部门依法履行行业监管职责工作。未按规定履行指导监督职责，对事故发生负有主要领导责任。建议由市安全监管局取消其当年评先评优资格，并作出深刻书面检查。

（四）建议给予行政处罚的责任人员和责任单位。

1、李亚枢，太原市锅炉集团安装工程有限公司法定代表人、总经理，负责公司安全生产全面工作。未依法履行安全生产工作职责，对事故发生负有领导责任。根据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由武安市安全监管局对其处上一年年收入百分之三十的罚款，即人民币7920元。

2、石振山，武安顶峰热电有限公司总经理，负责公司安全生产全面工作。未依法履行安全生产工作职责，对事故发生负有领导责任。根据《安全生产法》第九十二条第一项、第一百零六条第二款之规定，建议由武安市安全监管局对其处上一年年收入百分之九十的罚款，即人民币14400元。

3、太原市锅炉集团安装工程有限公司，对两个施工队在同一区域上下垂直作业未进行统一协调、管理，未依法履行监督、教育从业人员按照使用规则正确佩戴劳动防护用品的职责，对事故发生负有责任。根据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由武安市安全监管局对其处22万元的罚款。

4、武安顶峰热电有限公司，对施工单位安全生产工作未进行统一协调、管理，未依法履行对施工单位定期进行安全检查的职责，对事故发生负有责任。根据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由武安市安全监管局对其处20万元的罚款。

六、事故防范和整改措施建议

（一）太原市锅炉集团安装工程有限公司要认真吸取教训，切实履行责任，加强对施工现场的安全管理。一是建立相应的安全管理机制，严格落实责任制、规章制度和操作规程，明确责任人员；二是建立协调管理机制，对施工现场安全生产进行统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现和消除安全隐患；三是加强安全培训教育，主要负责人要依法履行安全管理职责，安全管理人员要具备相应的安全生产管理能力，从业人员要具备必要的安全生产知识，掌握必要的安全操作技能，特种作业人员必须经专门安全培训，取得相应资质；四是加强劳动防护用品的管理，监督作业人员按规定正确佩戴和使用劳动防护用品。五是加强高空作业的管理，严格按规定设置隔离设施和防坠落安全网，杜绝上下垂直作业、交叉作业等违规行为的发生。

（二）武安顶峰热电有限公司要切实加强对承包单位安全生产的统一协调管理。一是主要负责人要加强安全生产法律法规学习，依法履行职责，提高管理水平；二是加强对施工单位资质的审查，严格审查承包单位的安全生产条件和相应资质，明确各自的安全生产管理职责，及时签订安全生产管理协议；三是对承包单位安全生产工作进行统一协调、管理，安排与发包项目相应的安全管理人员，定期进行安全检查，不能一包了之；四是加强施工现场安全隐患排查，及时发现和整治存在的安全隐患，确保安全施工。

（三）武安市午汲镇人民政府和有关安全生产监管部门要切实履行职责，加强对外包施工单位的监督管理。一是加强对安全生产条件和安全资质的审查备案，加强对施工现场隐患排查力度，加强对工程收尾阶段的监督管理，及时消除和整治安全隐患；二是要加大执法力度，重点加强工程收尾阶段的监督检查，严厉打击赶工期违规作业、临时增加施工队伍的违规行为，避免同类事故的再次发生。

武安顶峰热电有限公司

“10.7”物体打击事故调查组

2016年11月7日

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