3则病例，不同检验指标，诊断中毒性肾病！

*仅供医学专业人士阅读参考

AJKD划重点了，这个疾病必须要重视起来~

撰文丨高山子

中毒性肾病是临床常见的一组以毒素引起肾损伤为特征的疾病，可影响肾小球、脉管系统、肾小管间质。

主要致病因素包括内源性毒物（如肌红蛋白、血红蛋白、单克隆轻链和溶菌酶 ）和外源性毒物（如草药、重金属、放射性造影剂、麻醉剂和环境暴露） [1]。其中以药物引起的药物中毒性肾病多见[2] 。

一篇发表于《美国肾脏病杂志》（ AJKD ）的综述，对肾小管间质中毒性肾病进行了系统阐述。本篇内容将以此文章为基础，对临床常见药物中毒性肾病的诊断与治疗进行盘点，以飨读者。

初试身手，中毒性肾病知多少？

小编从AJKD综述中摘选了以下3个经典病例，各位临床医生是否对中毒性肾病了如指掌呢？快来小试牛刀 [1] ！

病例1

患者，女，44岁。有纤维肌痛、高血压和双相情感障碍病史，因昏迷入院。患者用药有萘普生、氯沙坦、对乙酰氨基酚和锂剂。

体格检查：血压90/60mmHg，感觉异常，呼吸音减弱，心音正常，腹部未见异常。

实验室检查：血钠：143mEq/L；血氯：104mEq/L；总CO2：8mEq/L；阴离子间隙：31mmol/L；血清尿素氮（BUN）：25mg/dL；血肌酐（Scr）：2.3mg/dL。

血清渗透压为395mOsm/kg。动脉血气分析提示pH为7.04，二氧化碳分压（PCO2）为30mmHg。

尿液分析显示：有微量蛋白和血液，以及白细胞酯酶1+。尿沉渣显示有较多草酸钙结晶，呈偏振双折射。

问

该患者发生急性肾损伤最可能的原因是什么？

（a）低血压、氯沙坦和萘普生致急性肾小管损伤

（b）乙二醇中毒致急性草酸肾病

（c）萘普生致急性间质性肾炎

（d）锂剂致急性肾小管损伤

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（b）乙二醇中毒致急性草酸肾病

病例2

患者，男，63岁。有3a期CKD、高血压、冠心病和心力衰竭病史，因剧烈头痛、呕吐和新发嗜睡入院。

CT静脉造影显示额颞叶巨大肿块伴脑水肿和中线移位。

既往服用赖诺普利、氨氯地平、托拉塞米和单硝酸异山梨酯等药物。因脑水肿持续3天每6小时静脉注射一次高渗甘露醇，5天后，血肌酐水平升高。

体格检查：感觉异常，呼吸音正常，S4心脏杂音，腹部未见异常，轻度下肢水肿。

辅助检查：电解质正常，BUN为35mg/dL，Scr为3.1mg/dL；尿液分析显示尿蛋白1+，其他均为阴性；尿沉渣显示肾小管上皮细胞（RTECs）肿胀，胞质空泡，可见透明管型。

问

根据临床数据和实验室检查结果，该患者发生AKI最可能的原因是什么？

（a）萘普生和赖诺普利致急性肾小管损伤

（b）CKD患者的造影剂相关性AKI

（c）甘露醇致渗透性肾病

（d）托拉塞米和呕吐致肾前性氮质血症

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（c）甘露醇致渗透性肾病

病例3

患者，男，65岁。因Scr水平升高入院。2个月前确诊淋巴结阳性黑色素瘤，手术切除后每3周接受一次某种化疗药物治疗。其他用药有泮托拉唑和氨氯地平。患者进行第3周期治疗时发现Scr水平升高。

否认任何恶心、呕吐、腹泻、皮疹、新药或非处方药的使用。

Scr从基线1.0mg/dL上升至1.6mg/dL。尿液分析显示尿蛋白1+，白细胞1+；未见任何管型；尿培养未见细菌生长；尿蛋白肌酐比（UPCR）为0.4mg/mg。

继续予以化疗药物辅助治疗，并给予2000ml乳酸林格氏液。 超声检查显示肾脏回声良好，无肾积水。 3天后再次测量Scr为1.8mg/dL。

问

最可能的诊断是什么？

（a）急性肾小管损伤

（b）肾前性氮质血症

（c）尿路梗阻

（d）急性间质性肾炎

（e）肾小球肾炎

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（d）急性间质性肾炎

掌握这5点，助力药物中毒性肾病诊断

目前临床用药广泛，新药不断问世，药物中毒性肾病也随之增多，我们应给予充分重视。临床实践中，可根据以下典型表现进行疾病诊断[2]：

1

肾小管功能障碍症状群

近端肾小管功能障碍表现为范可尼综合征、葡萄糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿，有时有低血钾。见于某些重金属中毒性肾病，过期四环素中毒性肾病。

远端肾小管功能减退表现为肾性尿崩症（烦渴、多饮、多尿），见于锂、氟化物、地美环素所致中毒性肾病。

肾小管酸中毒：主要表现为高氯性酸中毒，水电解质平衡失调（如低钾或高钾血症，低钠，低钙血症，多尿、烦渴多饮等）。

肾性骨病：主要表现为肾性佝偻病或骨软化症，肾钙化或肾结石等。见于两性霉素B引起的中毒性肾病。

常见的病理改变为慢性间质性肾炎。

2

急性肾衰竭综合征

轻者仅有微量尿蛋白、红、白细胞尿及管型尿，少尿或无尿的氮质血症。重者可出现典型的急性肾衰竭综合征表现，见于氨基糖苷类抗生素、汞剂引起的中毒性肾病。

常见的病理类型如急性肾小管坏死、急性间质性肾炎。

3

急性过敏性间质肾炎

主要表现为发热、皮疹、淋巴结肿大、关节痛、血嗜酸细胞增多等全身过敏表现，实验室检查多可见尿嗜酸细胞增多。

有时也可出现大量蛋白尿，呈肾病综合征表现，或出现血尿；严重者表现急性肾衰竭。致病因素为各种药物，特別是青霉素、磺胺药、抗结核药等。

4

慢性肾衰竭综合征

临床表现与其他原因引起的中毒性肾病相似，有时停止接触毒物后，肾功能仍持续恶化。主要见于慢性铅中毒肾病、慢性马兜铃酸性肾病。常见的病理改变如慢性间质性肾炎。

5

肾炎与肾病综合征

外源性毒素，如青霉胺、金盐、蛇毒、蜂毒、花粉等引起的免疫性肾小球疾病，表现为肾炎综合征或肾病综合征。

这些表现很难与其他原因引起的肾小球疾病相区别。应详细询问患者是否有肾毒物接触史，为鉴别诊断提供依据，否则易误诊和漏诊。

两方面了解药物治疗方案

药物中毒性肾病总体上无特异性治疗，主要为对症治疗[2]。其中，药物治疗方案可分为以中毒为主的肾损害的治疗和以过敏为主的肾损害的治疗[3]。

1

以中毒为主的肾损害的治疗

关键是早期、快速排除体内的药物及毒物，常用方法为利尿，如大剂量造影剂引起的肾损害，在密切关注血压、脉搏和中心静脉压的同时，静脉注射呋塞米，并在30-60分钟内静脉滴注乳酸林格氏液500ml，保持尿量>500ml/h。

尿量不足时可重复上述疗法。如有少尿性肾炎时，应注意调节液体量。

2

以过敏为主的肾损害的治疗

过敏性肾损害是细胞或体液免疫所致，因此除外停药，糖皮质激素（GCs）治疗是十分必要的。

对慢性和轻症患者可以口服泼尼松20-40mg/d治疗；对重症或伴急性肾功能不全者，宜采用冲击治疗，用甲泼尼龙100mg加入250ml液体中，1小时内静脉滴注，连续3天后改用口服法继续治疗。

此外，还可根据肾组织或外周血液中淋巴细胞亚群的分类，选择不同的免疫抑制剂进行治疗。

血液透析主导的非药物治疗方案

药物中毒性肾病还可采用血液净化、肾移植、饮食控制等非药物治疗方案进行治疗。

其中，血液净化包括血液透析（HD）、吸附、血浆置换等[3]，而HD是血液净化最常用的方式之一，也是终末期肾病患者肾脏替代治疗的主要方式之一[4]。

即使患者肾功能损害不重，也应该积极采取HD，以除去体内药物。如Scr>707μmol/L，伴有心力衰竭、高钾血症、恶心、呕吐、中枢神经系统症状等，具备其一者，均为透析指征[3]。

HD治疗的适应证如下[4]：

1.终末期肾病。

2.急性肾损伤（AKI）：当出现下列任一情况时应进行透析治疗。

• 无尿48h以上；

• 血尿素氮≥21.4mmol/L；

• Scr≥442μmol/L；

• 血钾≥6.5mmol/L；

• 血碳酸氢钠<15mmol/L，CO2结合力<13.4mmol/L；

• 有明显水负荷增加，恶心、呕吐或意识障碍。

3.药物或毒物中毒。

4.严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。

5.其他，如严重高热，低体温等。

在进行HD过程中，需严密观察患者生命体征及透析的各项监测指标是否正常，及时发现患者的不适或透析并发症（如低血压、失衡综合征、肌肉痉挛、透析器反应等）、监测系统的报警、机器故障等，以及时处理[5]。

总结

综上所述，随着临床用药日益广泛，药物中毒性肾病不容忽视。临床医生需熟知其临床表现，避免误诊和漏诊，并依据患者疾病状态选择合适的治疗方案，必要时进行血液透析治疗。

参考文献：

[1]Krishnan N, Moledina DG, Perazella MA. Toxic Nephropathies of the Tubulointerstitium: Core Curriculum 2024. Am J Kidney Dis. 2024 Jan 19:S0272-6386(23)00932-0. doi: 10.1053/j.ajkd.2023.09.017. Epub ahead of print. PMID: 38243994.

[2]梅长林,余学清.内科学·肾脏内科分册[M]. 北京:人民卫生出版社, 2015

[3]刘宝厚,丁建文,许筠.刘宝厚.肾脏病诊断与治疗[M]. 北京:人民卫生出版社, 2021.4

[4]余学清,陈江华.内科学·肾脏内科分册（第2版）[M]. 北京:人民卫生出版社, 2021.10

[5]尤黎明,吴瑛.内科护理学(第7版)[M]. 北京:人民卫生出版社, 2022.6.

本文来源丨医学界肾病频道

责任编辑丨配玉

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