儿童复苏必备 | 阿托品、碳酸氢钠和钙剂的临床应用

阿托品

阿托品主要适用于迷走神经诱发性心动过缓或原发性房室传导阻滞。

• 机制
  

阿托品是副交感神经阻滞药，它通过以下作用来增快心率：加快窦性和房性起搏和改善通过房室结的传导。

其主要的心脏作用是心动过速，但当小剂量给药时可能使心率暂时下降。

认为这种下降的原因是，在使用低剂量阿托品时阻滞了对突触乙酰胆碱释放提供反馈性抑制的节后毒蕈碱型M1受体；导致的乙酰胆碱增多抑制了窦房结中的自主搏动的发生。

• 适应证和禁忌证
  

阿托品推荐用于以下患儿：

迷走神经张力增加或原发性房室传导阻滞引起的心动过缓(即由心脏起搏点的固有因素引起，而非继发于外在因素，如缺氧、酸中毒、低血压、低体温和药物作用)，或供氧、气道支持和使用肾上腺素无效的心动过缓。

阿托品不再常规推荐用于行气管插管的儿童，也不推荐用于心搏骤停儿童。但建议对以下患者使用阿托品作为对快速诱导插管(rapid sequence intubation, RSI)的预处理。

• 脓毒性休克或晚期低血容量性休克

• 接受琥珀胆碱的≤5岁儿童

• 需要第2剂琥珀胆碱的＞5岁儿童

此外，在1岁以下婴儿行RSI过程中，常使用阿托品来拮抗迷走神经诱发的心动过缓。

给予阿托品后可能发生窦性心动过速，但儿童通常耐受良好。

如果插管时给予阿托品来阻滞迷走神经诱导的心动过缓，则可能掩盖缺氧诱发的心动过缓。在这些情况下，推荐使用脉搏血氧测定来监测氧合情况。

不应认为固定性瞳孔和瞳孔散大是由阿托品引起，因为阿托品虽引起瞳孔扩大、但不会消除瞳孔对光的缩窄性反应。

如果阿托品不是用于复苏的情况下，对以下患者禁用阿托品：阻塞性胃肠道或泌尿生殖系统疾病(如，外科急腹症、麻痹性肠梗阻、后尿道瓣膜症)，以及重症肌无力(除非在治疗抑制乙酰胆碱酯酶带来的副作用)，因为该药可能使基础疾病恶化。阿托品可引起甲状腺毒症患者出现额外的心动过速、以及引起哮喘患者出现黏液梗塞。由于阿托品的中枢抗胆碱能作用，所以应慎用于出现过热和谵妄的患者。

• 剂量及用法
  

阿托品的剂量根据给药途径不同而异。可经气管内给药，但优选通过静脉或骨髓腔内途径给药。

经静脉或骨髓腔内途径给药，推荐的经静脉或骨髓腔内给药的阿托品剂量为0.02mg/kg。最大单次剂量为1mg，必要时可重复给予1次该剂量。通常无需给予更大剂量，因为总剂量2mg就足以让成人产生完全迷走神经阻滞。

胆碱酯酶抑制剂中毒患者可能需要更大剂量的阿托品，以减少支气管分泌物。

在2015年的更新中，AHA急救委员会支持在气管插管之前给予阿托品时根据体重给药，即剂量为0.02mg/kg且无最小剂量。

之前的一项研究建议胃肠外给药的最小剂量为0.1mg，因为极小剂量阿托品(0.0036mg/kg)与轻度减慢心率有关。在学龄期儿童中，这种小剂量效应最明显。然而，对于体重不足5kg的新生儿，这种最小剂量可导致抗胆碱能毒性。

• 经气管内给药
  

目前尚缺乏研究评估阿托品经气管给药的吸收情况。气管内给药的推荐剂量为0.04-0.06mg/kg，该剂量也可重复1次。

碳酸氢钠

在儿科复苏期间，碳酸氢钠仅限用于特定适应证。

纠正心搏骤停时酸中毒的最有效方法是提供充分氧合、通气和组织灌注。

因为大多数儿童心搏骤停由呼吸衰竭引起，所以初始治疗是通过早期插管支持通气，随后通过使用液体和正性肌力药物来支持循环。

• 机制
  

只要患者有充分通气以排出二氧化碳，碳酸氢钠就通过缓冲血液中的过多氢离子来升高血液pH值。

• 适应证和禁忌证
  

碳酸氢钠推荐用于下列情况：

• 高钾血症的紧急治疗

• 高镁血症

• 三环类抗抑郁药过量或其他钠通道阻滞剂过量和QRS时限延长或快速性心律失常

当患儿休克伴有明确的代谢性酸中毒且通气支持和充分液体复苏无效时，也可考虑使用碳酸氢钠。

对于无上述情况的心搏骤停儿童，不推荐常规使用碳酸氢钠，因为有证据表明其危害超过益处。

例如，一项倾向评分匹配队列研究纳入在儿科重症监护室接受CPR的婴儿和儿童(中位年龄0.6岁，共1100例患儿)，结果显示，给予碳酸氢钠(528例患儿)与出院存活率较低但神经系统结局良好相关(aOR 0.69，95%CI 0.53-0.91)]。

另外两项大型观察性研究也显示，在CPR过程中接受碳酸氢钠的儿童存活率较低。

• 剂量及用法
  

碳酸氢钠通过静脉或骨髓腔内给药。不应经气管内给药，因为该药会刺激气道、破坏肺表面活性物质，还能引起大片肺不张。

碳酸氢钠的初始剂量为1mEq/kg[8.4%溶液1mL/kg或4.2%溶液2mL/kg(推荐用于6月龄以下儿童)]。碳酸氢钠的常规单次最大剂量为儿童50mEq、成人100mEq。

在长时间心搏骤停期间，随后的每次剂量为0.5mEq/kg、缓慢(1-2分钟)输注，每10分钟1次或根据血气分析而定。然而，在心搏骤停或严重休克期间得到的动脉血气分析结果，可能过高估计组织和静脉的pH值。因此，如果可能的话，建议测量中心静脉血气以准确评估复苏期间的酸碱状态。

在输注碳酸氢钠前后必须使用生理盐水冲洗静脉内或骨髓腔内导管，以防止所用肾上腺素失活，或对低钙血症或高钾血症患者预防碳酸氢钠与氯化钙发生沉淀反应。

• 不良反应
  

通气不足的儿童不应给予碳酸氢钠，因为呼吸道二氧化碳未充分排出会导致潴留和呼吸性酸中毒恶化。

已发现复苏期间过度应用碳酸氢钠与以下影响有关，故应避免应用：

• 高张。
  

• 细胞内酸中毒恶化伴心肌收缩力损害。

• 极重度代谢性碱中毒伴组织氧输送减少、低钾血症和血浆钙离子浓度下降；所有这些不良反应均会增加心律失常的风险。

重复给予碳酸氢钠剂量，还可导致症状性高钠血症和渗透压过高。与血浆相比，标准的8.4%碳酸氢钠溶液呈高渗性(2000mOsm/L vs 289mOsm/L)。已发现对早产儿使用高渗溶液与发生脑室周围-脑室内出血的风险增加相关。为此，对于6月龄以下婴儿，应该使用稀释程度更大的溶液(4.2%)。

给予碳酸氢钠可导致小静脉硬化，如果渗出到皮下组织则会引起化学烧伤。快速输注时可发生暂时性血管舒张和低血压。

钙剂

钙剂在儿童复苏中的应用有限，包括治疗低钙血症、高镁血症、高钾血症或钙通道阻滞剂过量。

• 机制
  

钙能增加心脏的收缩力。钙离子的内流和外排对维持正常传导性和节律而言非常重要。

• 适应证及禁忌证
  

钙在心搏骤停中有非常具体的适应证，作为对低钙血症、高钾血症、高镁血症的致心律失常作用或钙通道阻滞剂过量的紧急防护。

其他情况不推荐在儿童心搏骤停时使用，因为观察到钙剂与儿童心搏骤停后生存率下降和神经系统结局不良有关，包括心脏疾病患儿。

• 剂量及用法
  

最佳钙剂剂量是基于对成人数据和有限儿科数据的外推。氯化钙优于葡萄糖酸钙，因为其钙的生物利用度更高，但应当仅在有中心静脉通路时使用，因为经外周静脉应用会引起皮肤坏死脱落。

葡萄糖酸钙对静脉的刺激较小，可通过外周或中心静脉通路使用。

推荐的元素钙剂量为5-7mg/kg。可通过以下方式达到这一剂量范围：10%氯化钙0.2mL/kg，可提供元素钙5.4mg/kg；10%葡萄糖酸钙0.6mL/kg，可提供元素钙5.6mg/kg。单次元素钙最大剂量为540mg。在心搏骤停时，氯化钙或葡萄糖酸钙应缓慢静脉推注10-20秒，有搏动患者给药应更慢(如，5-10分钟)。

快速给药可能引起心动过缓或心搏停止。如果正通过同一静脉通路给予碳酸氢钠，则钙剂给药前后必须彻底冲管，以防止管腔内形成不能溶解的沉淀。

参考文献（部分）：

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[3]Smith I, Monk TG, White PF. Comparison of transesophageal atrial pacing with anticholinergic drugs for the treatment of intraoperative bradycardia. Anesth Analg 1994; 78:245.

[4]Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, et al. The efficacy of atropine in the treatment of hemodynamically unstable bradycardia and atrioventricular block: prehospital and emergency department considerations. Resuscitation 1999; 41:47.

[5]Zimmerman G, Steward DJ. Bradycardia delays the onset of action of intravenous atropine in infants. Anesthesiology 1986; 65:320.