患儿上吐下泻伴高热，药物治疗无效，儿科医生教你这样做！

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撰文 | 小师

腹泻是由多种病原体、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，是婴幼儿常见病之一。婴幼儿腹泻怎么治疗？如何进行补液？下文我们将由一病例展开。

患儿女，7个月，冬季急性起病。2天前无明显诱因先出现呕吐，继之出现腹泻，发病当日曾诊所就诊，给予口服蒙脱石散、双歧杆菌制剂等，治疗半日呕吐、腹泻未见好转，当日下午又出现发热、体温38.6-39.6℃，尿量明显减少，即刻到当地医院诊治，给予输液及对症治疗半天，未见好转急诊转入上级医院。

共呕吐7-8次，为非喷射性胃内容物，大便共8-10次。入院查体：体温38.9℃，呼吸急促（R 56次/分），神萎，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷，瞳孔等大等圆，对光反射减弱。面色苍白，口唇樱红色，颈软，双肺呼吸音粗，心率161次/分，心音低钝，律齐无杂音，腹软，肠鸣音活跃。四肢肌张力稍减弱，末梢发凉，神经系统病理征阴性。

入院后血常规：WBC 7.6×109/L，N 40%，L 60%；大便常规：外观呈黄绿色稀水便，白细胞偶见，未见红细胞；血液生化：Na+ 122mmol/L，K+ 5.65mmol/L，Cl- 104mmol/L，Ca2+ 2.35mmol/L，HCO3− 10mmol/L。

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该患儿的初步诊断及诊断依据是什么？

初步诊断：急性腹泻伴脱水和电解质紊乱。该患儿急性起病、呕吐、腹泻，发病后出现发热，可能提示感染性疾病。大便常规未见红细胞，偶见白细胞，这可能排除细菌性痢疾等侵袭性细菌感染。血常规显示白细胞计数正常，但淋巴细胞比例增高，可能与病毒感染有关。冬季急性起病，符合轮状病毒肠炎的流行病学特点。

先呕吐后腹泻，大便次数多，黄绿色稀水便，符合轮状病毒肠炎的典型症状。患儿尿量减少，皮肤弹性差，眼窝凹陷，这些是脱水的体征。血液生化检查显示低钠血症，提示脱水情况严重。

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急性腹泻临床有何表现？

临床上常按病情和病程分型。连续病程＜2周为急性腹泻，病程在2周-2个月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程＞2个月[1]。轻型：以胃肠道症状为主，无脱水及明显全身中毒症状；中型：胃肠道症状较重，并出现轻、中度脱水和/或有全身中毒症状；重型：胃肠道症状重，重度脱水和/或有明显的全身中毒症状。

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腹泻导致水、电解质和酸碱平衡紊乱有以下4种临床表现

①脱水：因腹泻和呕吐导致体液丢失及摄入量不足，引起不同程度（轻度、中度、重度）脱水。由于腹泻时丢失的水和电解质比例不同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。临床表现为眼窝、前囟凹陷，泪少尿少，皮肤黏膜干燥、弹性下降，甚至血容量不足引起末梢循环改变。

②代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碱性物质；进食少和吸收不良，热卡不足致使脂肪分解增加和酮体生成增多；血容量减少，血液浓缩，组织灌注不良和缺氧导致乳酸堆积；肾血流量不足，尿量减少，酸性代谢产物潴留。患儿出现口唇樱红，呼吸深长，重者精神和意识发生改变。

③低钾血症：胃肠液中含钾较高，呕吐和腹泻可丢失大量的钾；进食少、钾摄入不足；肾保钾功能比保钠差，缺钾时仍有一定量的钾从尿中排出。故腹泻时患儿常有体内缺钾，但在脱水、酸中毒纠正之前，由于血液浓缩，钾由细胞内外移，缺钾症状不明显。随着脱水和酸中毒被纠正，则出现程度不同的低钾症状，如精神不振，四肢无力，腹胀，心律失常，心电图出现U波等。

④低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收差，可从大便丢失钙和镁，使体内钙、镁减少，活动性佝偻病和营养不良患儿更多见。

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婴幼儿腹泻如何进行药物治疗？

▶（1）控制感染[2,3]

▶（2）微生态疗法

有助于恢复肠道正常菌群，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用鼠李糖乳杆菌、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、布拉酵母菌和粪链球菌等益生菌制剂。

▶（3）肠黏膜保护剂

能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能；与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原体的侵入，如蒙脱石散。

▶（4）止泻剂

感染性腹泻一般不用止泻剂，但经治疗后一般情况好，中毒症状消失，可酌情选用止泻剂，如鞣酸蛋白和碱式碳酸铋等。

▶（5）补锌治疗

近年来世界卫生组织（WHO）/联合国儿童基金会建议，对急性腹泻患儿补锌治疗，可缩短病程，应每日给予元素锌20mg（＞6个月），6个月以下婴儿每日10mg，疗程10-14天。

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如何纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡？

脱水和电解质紊乱是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的关键[4]。

▶（1）口服补液

适用于腹泻时脱水的预防及纠正轻、中度脱水。常用ORS（口服补液盐）溶液，口服液量：轻度脱水50-80ml/kg，中度脱水80-100ml/kg，少量多次，于8-12小时内将累积损失补足。之后将余量加等量水稀释按病情需要服用。呕吐频繁或腹泻脱水加重者应及时改用静脉补液。

▶（2）静脉补液

适用于中、重度脱水、吐泻严重或口服补液失败者。静脉补液原则为“先浓后淡，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾”[2]。

▶（3）鼻饲管补液

推荐应用于无静脉输液条件、无严重呕吐的脱水患儿，液体选择ORSⅢ，初始速度20ml/kg·h，如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢管饲速度。每1-2h评估脱水情况。

参考文献：

[1]方建培. 儿科学（第4版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2]中华医学会儿科学分会消化学组, 中华医学会儿科学分会感染学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童急性感染性腹泻病诊疗规范(2020年版)[J]. 全科医学临床与教育, 2020, 18(11): 964-967. DOI:10.13558/j.cnki.issn1672-3686.2020.011.002.

[3]范娟,李茂军,吴青,陈昌辉.儿童感染性腹泻的诊断与管理[J].中华实用儿科临床杂志,2019,34(15):1121-1126.

[4]陈洁,万朝敏等.中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南[J].中华儿科杂志,2016,54(07):483-488.

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