副神经节瘤切除术复合高位截瘫患者的麻醉一例

病例简介

患者，男性，45岁，170cm；55kg；BMI：19kg/㎡。2025.01.12患者因肺部感住院治疗，行CT检查发现“8*6cm腹膜后肿瘤”。相关化验检查示血浆甲氧基肾上腺素：5.01nmol/l，甲氧基去甲肾上腺素：＞20.56nmol/l，考虑为副神经节瘤。既往强直性脊柱炎20余年。硬膜下出血病史5年，无后遗症。2024.04.02因车祸外伤致C4、C5脊髓损伤、四肢瘫痪；遂急诊行颈、胸椎骨折切开复位内固定+椎管减压术,。术后两月余脊休克逐渐恢复；遗留双上肢迟缓瘫；双下肢痉挛瘫；大小便失禁。

围手术期

术前访视

意识清，可正常交流；平素可家属帮助下自主进食，怕热；颈部活动度无；张口度4cm；Mallampati评分I级;牙齿无松动；扁平胸，胸式呼吸消失，腹式呼吸存在；疼痛平面清晰（T4）：T4平面以下有触、压觉，无痛觉，双上肢无运动，双下肢不自主运动；、口服酚苄明40余天，血压控制于90~110/60~80mmHg，心率90次/分。

术前检查

TRAVEL

术前特殊准备

插管相关：

备好可视喉镜+纤支镜；7.5#钢丝螺纹管；负压吸引器；吸痰管。

药物：

酚妥拉明0.5mg/ml、乌拉地尔5mg/ml、尼卡地平0.1mg/ml、去甲肾上腺素4ug/ml、肾上 腺素10ug/ml；艾司洛尔10mg/ml。

体温控制：

气腹机（CO2加温装置）；温毯；暖风机。

麻醉经过

8:20入手术室，开放外周静脉，监测无创血压（104/71mmHg）、心电图（80次/ 分）、脉搏氧饱和度（96%）、腋温（体温36.7℃），有创动脉血压监测。

8:50麻醉诱导：丙泊酚50mg、依托咪脂5mg、舒芬太尼20ug、苯磺顺阿曲库铵14mg。中心静脉穿刺；TAPB。麻醉维持：丙泊酚100mg/h、七氟烷1%（MAC0.4）、瑞芬太尼2ng/ml靶控泵。 注；去甲肾上腺素0.02ug/kg/min，血压维持在100/55mmHg左右，心率维持55-60次/分。

9:00摆放体位：截石位；会阴部消毒、铺巾；

9:20-10:00经尿道输尿管支架置入术，体温逐渐降低（36.1℃），调整变温毯温度，并使用暖风机保暖。

10:10摆放体位：仰卧位；腹部消毒、铺巾、建立气腹。

10:33开始游离腹膜后肿瘤，血压骤升至193/102mmHg、心率62次/分，停止泵注去甲肾上腺素；酚妥拉明0.5mg iv.（184/82mmHg；66次/分）。

10:43心率101次/分，艾司洛尔10mg iv.（92次/分）。此后间断使用酚妥拉明、艾司洛尔控制血压、心率，血压波动于109~165/51~84mmHg；心率波动于82~138次/分。

11:10查血气，血糖上升至10.8mmol/L，泵注胰岛素2u/h。

11:50查血气，血糖10.9mmol/L，调整胰岛素泵速3u/h。

12:25体温逐渐上升至37.0℃，停用温毯，暖风机。

12:35查血气，血糖10.2mmol/L。

12:47夹闭肿瘤静脉血管，血压骤降至81/44mmHg，去甲肾上腺素8ug iv. 快速扩容：琥珀酰明胶500ml，乳酸钠林格500ml静滴；持续泵注去甲肾上腺0.15ug/kg/min；血压维持于100/55mmHg左右；停用胰岛素。

14:09查血气，血糖降至8.8mmol/L。

15:00手术结束；总入量3500ml：1000ml胶体，2500ml晶体；总出量1800ml：尿量1500ml，失血量300ml。

15:10带气管导管返ICU。

麻醉记录单

血气分析

术后转归

返ICU血气15:25

病案分析

问题一.副神经节瘤等神经内分泌肿瘤的诊断、术前准备、手术要点、术后注意事项？此类患者的麻醉注意事项？

副神经节瘤（Paraganglioma）是一类起源于副神经节细胞的神经内分泌肿瘤，可发生在自主神经系统的副神经节分布区域。非功能性肿瘤以局部压迫症状为主；功能性肿瘤分泌儿茶酚胺（如去甲肾上腺素），导致类似嗜铬细胞瘤的症状。

功能性副神经节瘤诊断：1.症状体征：高血压、头痛、心悸三联征；2.实验室检查：血/尿游离甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）是功能性副神经节瘤的金标准标志物。3.影像学检查：CT：定位肿瘤，评估与周围结构的关系。4.遗传学检测；5.避免穿刺活检，以免造成高血压危象，以致不良后果发生。

术前准备：1.酚苄明，不耐受时可减量并加用钙通道阻滞剂；2：高钠饮食，大量饮水扩容；3.麻醉科会诊，共同了解患者机体状态，优化术前准备，加强科室之间协作；

手术要点：根据手术医师能力，腹腔镜或开腹手术均可；务必建立有创动脉血压监测；术中尽可能避免对肿瘤的挤压，阻断肿瘤相关动静脉时与麻醉医师密切沟通；

术后注意事项：密切监测血压、心率变化，避免发生低血压；加强血糖监测；

麻醉注意事项：1.有创动脉血压监测2.中心静脉穿刺（监测CVP,加强容量管理，预防肺水肿）3.血气分析（注意观察肿瘤切除前后血糖的变化）4.血管活性药物的准备5.困难气道的准备6.麻醉诱导期保证足够的深度7.密切关注肿瘤剥除过程，时刻准备降压或升压；8.必要的扩容治疗。

问题二：高位截瘫患者麻醉注意事项？

1.自主神经反射异常,交感神经过度激活，麻醉诱导期需应用足量阿片类药物，抑制插管反射，避免血压波动；

2.肋间肌及膈肌受累，注意术前肺功能及术毕拔管的评估

3.长期卧床患者注意深静脉血栓形成

4.体温调节不完善，注意术中体温变化，采取必要的保暖或降温措施。

问题三：肺功能差的患者评估要点、围术期管理要点？

肺功能评估包括通气功能及换气功能，通气功能指标包括FEV1、FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比；换气功能指标主要为一氧化碳弥散量。此患者为极重度限制性通气功能障碍；术前应加强呼吸功能锻炼，比如吹气球等方式。鉴于有些患者肺功能检查配合不佳，麻醉医师术前访视可在床旁做屏气实验，有助于判断患者真实肺功能状态；术前监测血气，了解基础状态，也方便与术中对比，及时调整用药或呼吸机参数；哮喘患者应注意哮喘控制情况，术前可预防性应用激素类药物或β受体激动剂；术前可通过密闭面罩，嘱患者平静呼吸或深呼吸，观察患者自主呼吸时的潮气量及肺活量，了解通气功能，指导术中呼吸机参数设定。

问题四：本例患者围术期管理有哪些可借鉴和改善之处？

1.此例患者术中可进行经食道超声心动图监测，直观了解心脏容量状态及室壁运动情况，亦有机会发现血栓或气栓栓子的存在；

2.血糖不高于11.1mmol/L的前提下，可适当放宽血糖升高的状态，不必急于降低血糖；

3.此例患者麻醉诱导期肌松药用量相对较大，可用1mg/kg顺式阿曲库铵诱导麻醉；

4.术中可进行麻醉深度监测5.术后镇痛个性化管理等。

参考文献

[1] 万婕莹, 陈奕, 仰礼真. 嗜铬细胞瘤致继发性糖尿病与高血压1 例[J]. 中国临床案例成果数据库，2023，5（1）：E00480-E00480.

[2] Burns AS,Jawaid S,Zhong H,et al. Paralysis elicited by spinal cord injury evokes selective disassembly of neuromuscular synap seas with and without terminal sprouting in ankle flexors of the adult rat [ J ] . J Comp Neurol , 2007 , 500 ( 1) : 116-133.

[3] 盛卓人，王俊科主编，实用临床麻醉学.第2版.北京:科学出版社，2009,657-670.