电子病历修改成争议焦点，72万索赔案法院怎么判？丨医案说法

案情简介

患者梁先生（67岁），因突发左侧肌体无力、伴意识不清5小时为主诉，由“120”救护车送至市医院急救。急查头颅CT示：1.可疑左侧小脑中脚低密度影，脑梗死不除外，建议行MRI检查。2.蛋白质疏松，符合老年性脑改变。急诊科拟“脑梗塞”收住院，入院时间为10时34分，住院科室为神经内科。患者既往有高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化心脏病、心房颤动病史。入院诊断为：1.脑梗塞，2.冠状动脉粥样硬化心脏病、心房颤动，3.高血压病3级（很高危），4.2型糖尿病。

医生将患者的病情告知家属，并向其发出病危通知单。18时51分，患者突发呕吐，神志转为浅昏迷，病情危重。急查颅脑CT，并由ICU和神经外科专家会诊。经诊断，患者为自发性右侧颞叶出现破入脑室合并脑疝。经家属同意，于当日21时转入ICU治疗。22时，医院向家属发出病危通知单，告知患者的病情危重性，并告知可行“开颅去骨瓣减压术”治疗，并告知了手术的风险及并发症。家属最终决定选择药物保守治疗，放弃手术治疗。次日上午10时，患者意识呈昏迷状态，呼之不应…医院治疗上继续予以“甘露醇”脱水降颅压、“泮托拉唑”预防应激性溃疡、“依达拉奉”清楚自由基、“醒脑静”促醒、“脑蛋白水解物”营养脑神经及补液、营养支持等治疗。第3日-第5日，均呈昏迷状态，第5日11时，患者进入了“脑肿胀，高颅内压、脑灌注不足，脑肿胀”的恶性循环，导致脑干功能衰竭，临床死亡可能。家属放弃抢救，要求以维持生命基础治疗。

第6日1时30分，患者突发心率、呼吸慢，血氧饱和度下降，50%左右…医院告知患者家属病情，其表示放弃治疗。1时41分，患者心电图呈一直线，被宣布临床死亡。死亡诊断为：1.中枢性循环衰竭，2.出血性脑梗塞、脑疝形成，3.冠状动脉粥样硬化心脏病、心律失常、心房颤动，4.高血压病3级（很高危），5.肺部感染，6.电解质紊乱（低钙血症、高纳血症、高氯血症）高渗状态，7.肾功能不全，8.高纤维蛋白原血症。患者死后未行尸检即火化。

患者家属认为，市医院未对患者进行磁共振等必要检查，未采取对应的溶栓、取栓等治疗措施，却予以了抗凝、扩展血管等不当的药物治疗，以致患者病情恶化死亡，起诉要求赔偿各项损失共计72万余元。

法院审理

患者申请对“电子病历的形成时间；电子病历形成后是否有修改；如有修改，修改的时间、修改人、修改前后的内容分别是什么”进行鉴定。鉴定意见书认为，医院电子病历系统中的入院记录、病程记录（包括沟通记录）、死亡记录、神经科护理记录单等病历数据，经与纸质病历相应部分对比发现，二者基本一致。重症医学科监护记录单增加了入院第3日‘5:30’与‘6:30’的记录、‘6:00’行增加了护理记录内容； 入院第5日‘7:00’摄入液体入量数据不符。病历最晚修改记录的时间为患者死亡后第5天‘11:05’。 临时医嘱和长期医嘱数据包含了‘起用时间’、‘执行日期’、‘停止时间’、‘录入时间’等时间相关信息，整理见附件。鉴定人认为病历内容是否修改需结合其它内容进行综合判断。根据现有材料，无法判断有病历中各条操作记录所反映的具体修改内容。

患者继续申请医疗损害鉴定，两家鉴定机构以“现有鉴定检材缺少尸检报告无法鉴定为由”，不予受理鉴定。一家鉴定机构因一审法院决定以双方认可的资料作为检材，对于患方不予认可的病历资料不作为鉴定检材。鉴定机构以“鉴定材料不完整，无法充分反映整个诊疗过程，缺乏鉴定基础”，决定终止鉴定。一审法院鉴于患方不同意将其认为真实性有异议的病历作为鉴定检材，决定终止本案的医疗过错的司法鉴定程序。

一审法院认为，根据鉴定意见，电子病历的修改时间大部分在患者死亡前，未违反病历规范。死亡记录中对“入院诊断”的修改（插入）的内容，与其余未修改病历部分的记载内容一致，不影响病历的完整性；出院小结于患者死亡后第2日插入段落后于3天后删除，不影响病历的完整性，不能以此认定医院存在伪造、篡改或者销毁病历资料。医院已对患者采取颅脑CT检查，予“低分子肝素钙”抗凝，“尤瑞克林”重建微循环，“前列地尔”改善循环，“依达拉奉”清楚氧自由基，“醒脑静”醒脑，“甲钴胺”营养神经，“脑蛋白水解物”营养脑神经，“安托伐他汀钙”调脂稳定斑块治疗，还对患者行颅脑MRI检查，患方所述医方过错缺乏事实依据。根据治疗过程中患方选择药物保守治疗，放弃“开颅去骨瓣减压术”手术治疗，拒绝行气管插管以及心肺复苏抢救措施的行为，并结合市医院病历书写不规范的过错，酌定医院需承担的赔偿责任比例为10%。判决赔偿患方各项损失共计7.2万余元。

患方不服，提起上诉。其认为一审法院断章取义的将鉴定过程当作结论，造成认定基本事实错误，医院病历存在修改是明确的，无法判断的是修改的内容，不存在鉴定机构无法判断是否修改的情况。一审法院隐藏“神经科护理记录创建后被一次性更新，不能还原追溯，且创建更新人不是同一人，纸质病历显示有三人签名，实际是由一人完成”的事实。医院提前编造护理记录是不真实的行为，一审法院将提前书写ICU护理记录作出认定属认定事实错误。医院作为制作和保管病历方，对病历真实性负有举证责任，医院未保留证据修改内容的关键证据，应承担举证不能的法律后果。并在二审中提交120急救中心的《院前急救病历》，拟证明一审认定患者入院的神志有误，应当以120的记录为准。

二审法院认为，《院前急救病历》不能否定入院记录的真实性。《院前急救病历》记录到达医院时间为9时30分，一审判决认定9时40分没有依据。《入院记录》中对患者的诊断意见是“心房颤动”，并未记录“心房颤动病史”，一审判决认定患者既往有“心房颤动病史”没有依据，本院予以纠正。根据《鉴定意见书》，可确认医院向一审法院提供的纸质病历中的入院记录、病程记录（包括沟通记录）、死亡记录、神经科护理记录单、临时医嘱和长期医嘱与电子病历记载基本一致，重症医学科监护记录等患者的电子病历虽然存在增加或删除记录内容，但修改时间大部分在患者死亡前，未违反病历规范，也不存在法定推定过错的情形。患方既未能提交反驳的证据，又不同意将其认为有异议的病历提交鉴定，对此应承担举证不能的法律后果，一审判决并无不当。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗纠纷的诉讼解决，本质上是法律与医学的交织。在医疗技术不断进步的今天，医疗纠纷像一颗暗雷，隐藏在每一次诊疗行为的背后。在医疗活动中，病历作为记录患者诊疗过程的重要文件，不仅是医疗机构诊疗行为的真实反映，更是处理医疗纠纷的关键证据。

病历分为纸质病历和电子病历，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，与纸质病历一样，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。在本案中，医院的电子病历系统显示的患者病历中入院记录、病程记录等相关内容与纸质病历基本一致，但重症医学科监护记录单存在增加、删除记录内容的情况，且病历最晚修改记录时间在患者死亡后。这一情况使得病历的真实性和完整性受到了患方的质疑。

对于病历的修改，我国卫生行政法律法规有着明确的规定。如《病历书写基本规范》规定，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。《电子病历应用管理规范（试行）》规定，医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。电子病历应当设置归档状态，电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。本案中患方提出医院提前编造护理记录、护理记录签名不真实等问题，涉及到病历的真实性认定。

在医疗损害责任纠纷中，电子病历正逐渐取代传统纸质病历，成为案件核心证据。然而，电子病历的虚拟性、易修改性等特点，使其真实性认定成为司法实践中的重大挑战。患方常以“伪造、篡改病历”为由主张医疗机构过错，医疗机构则需证明病历修改的合法性。而法院对电子病历真实性的认定，直接关乎案件走向与责任判定。根据《电子病历真实性的专家共识》，电子病历的真实性是指电子病历完整记录患者主诉、症状体征、检验检查结果，医生对患者疾病信息的分析判断、采取的医疗措施，为患者实施诊疗行为的医务人员与签名人一致。电子病历的真实性包括形式真实与实质真实。形式真实是指电子病历记录行为或电子病历载体本身是真实的，不是伪造的，这是对当事人在制作时是否有伪造、变造的情形或者签名是否为当事人本人签名等进行审查。形式真实包括:(1)电子病历确实为名义书写人或所表述的人制作而成；(2)电子病历内容在制作后保持一致，未经过人为的恶意改变。实质真实是指电子病历所表达的内容符合真实情况或者所体现的是书写人/被记录的医疗行为实施者的真实意思表示。

在目前的审判实践中，鉴定机构在电子病历真实性认定中发挥着重要作用。鉴定机构可以通过专业的技术手段和方法，对电子病历数据进行分析和判断，出具鉴定意见。如对电子病历的形成时间、修改痕迹、数据完整性等进行鉴定，为法院认定电子病历的真实性提供科学依据。法院会审查电子病历内容是否与其他病历资料、检查报告、医疗费用清单等证据相互印证，是否存在矛盾之处。如果电子病历中的内容能够与其他证据形成完整的证据链，相互印证，且不存在明显矛盾，则更有可能被认定为真实。如果电子病历存在一定的瑕疵或修改，医疗机构能够对修改的原因、目的等作出合理解释，且该解释能够被其他证据所支持，那么法院就可能不会认定医疗机构存在伪造、篡改病历的行为。在本案中，鉴定意见认为纸质病历与电子病历基本一致，且患方未能提供充分证据证明病历存在伪造、篡改等严重违规行为，因此法院未支持患方关于电子病历不真实的主张。

医疗纠纷的妥善处理，离不开对医疗法律法规的严格遵守和准确适用。病历修改规范是保障病历真实性的重要防线，对于医疗机构而言，要以本案为警示，加强病历管理，严格规范诊疗行为，提高医疗服务质量，从源头上减少医疗纠纷的发生。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

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