年轻女性突发左下腹绞痛，医生诊断为缺血性结肠炎，却迟迟找不到病因？

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出现血便征状可要注意了！

撰文 | 维生素 C

闷热的夏季，一阵风刮过急诊科楼前的梧桐树。

凌晨1:00，一对年轻的夫妇进入了市立医院急诊科。小薇蜷缩在急诊科的检查床，她的丈夫诉说着她的病情，并用手机展示拍摄的血便照片。

患者为30岁女性，突发左下腹绞痛伴暗红色血便8小时，无呕吐及发热等不适。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认手术史及药物过敏史。

腹部查体：左下腹压痛（+），无反跳痛。

辅助检查：

血常规：WBC 13.2×109/L，中性粒比值82%，Hb 98g/L。

粪便隐血：强阳性。

感染指标：CRP 15mg/L，降钙素原0.08ng/ml（不支持细菌感染）。

凝血功能：D-二聚体1.8mg/L（参考值<0.5mg/L），纤维蛋白原4.6g/L。凝血酶原时间（PT）12.1秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）28秒（均正常）。

腹痛、便血，加上查体这种“症状重、体征轻”的特点，会是什么病呢？

消化内科值夜班林的医生被邀请会诊。

“还没有完善腹部影像。”林医生在电子检查单上备注：“紧急腹部CT，腹痛、便血，目前临床考虑缺血性结肠炎可能大。”

腹部CT显示：降结肠、乙状结肠肠壁节段性增厚（>5mm），呈“靶征”（黏膜下层水肿）。

“这倒是符合缺血性结肠炎的影像特征。”林医生对比着《腹部影像诊断学》中的经典图谱，“但90%的病例发生在60岁以上伴动脉硬化人群，她才30岁，也没有动脉硬化，到底是不是缺血性结肠炎呢？做个肠镜当然会一目了然，但是现在还不是时候。”

初步诊断为缺血性结肠炎，经2天禁食、补液、抗感染、罂粟碱改善循环治疗，有效果，小薇便血频率减少至每日2次。

同时完善一些检查进行鉴别诊断：

感染性肠炎：粪便培养（沙门/志贺/弯曲菌）阴性，轮状病毒抗原（-）。

炎症性肠病：血清粪便钙卫蛋白58μg/g（正常<100μg/g），无肛周病变。

血管炎相关：ANCA/ANA/抗磷脂抗体均阴性。

入院第3天，D-二聚体降至0.9mg/L。“肠道的病变，肠镜是金标准。”林医生解释着检查必要性，“我们会用低剂量聚乙二醇电解质散清洁肠道，避免加重缺血。”

肠镜所见：脾曲、降结肠、乙状结肠黏膜呈暗红色瘀斑，边界清，部分有条形溃疡，表面覆黄白苔（图1）。

图1：患者结肠镜下表现

活检病理：黏膜表层坏死，毛细血管微血栓形成。

林医生看着电脑屏幕，“肠镜也是很典型的缺血性结肠炎的表现，但是患者确实是30岁的青年女性，病因是什么呢？”

小贴士：

缺血性结肠炎病因分类：

1、血管阻塞型（占65%）

动脉硬化斑块脱落

房颤导致肠系膜动脉栓塞

2、非阻塞型（占30%）

休克/脱水致低灌注

血管收缩药物（如可卡因、麦角胺）

3、高凝状态相关（占5%）

遗传性易栓症（蛋白C/S缺乏）

口服避孕药/激素替代治疗

林医生多年的从医经验告诉自己，必须先排除肠系膜血管的问题，因此又建议患者完善了肠系膜血管CTA。虽然CTA显示肠系膜动脉主干通畅，但乙状结肠肠壁的“靶征’提示黏膜缺血。病理报告也提示毛细血管微血栓形成。对于无大血管病变的年轻缺血性肠病患者，需优先排查药物性高凝状态。

晚上11点30分，值班室的电脑屏幕泛着微光。林医生在查阅资料和检索文献，又在“病因”那块盯了许久。

“避孕药？！”林医生猛地坐直，同时一道闪电划过脑海。

次日查房，林医生问到：“您最近是否在服用避孕药？比如屈螺酮炔雌醇片？”

这对新婚的夫妇对视一眼：“目前确实没有怀孕的打算，所以婚前两个月开始吃，每天定时服用。”

林医生这才恍然大悟，一切都解释的通了。

避孕药，也就是雌激素，可以通过三重机制诱发肠系膜缺血：

①促凝作用：刺激肝脏合成凝血因子Ⅶ/Ⅸ/Ⅹ，使D-二聚体（纤维蛋白降解产物）升高，降低抗凝血酶Ⅲ活性，导致APTT对肝素的敏感性下降。

②血管内皮损伤：激活NF-κB通路，促进血管细胞黏附分子（VCAM-1）表达。

③血液流变学改变：醛固酮样效应导致血液浓缩，红细胞变形能力下降。

最开始小薇的D-二聚体显著升高（1.8mg/L）但APTT正常，排除了遗传性凝血因子缺陷，正符合雌激素相关高凝状态的特点（凝血系统激活但常规筛查指标不敏感）。

在此之后，林医生又为她制定了新的治疗策略：

1、病因治疗：立即停用避孕药

2、抗凝治疗：依诺肝素40mg qd皮下注射

3、肠道修复：谷氨酰胺（肠黏膜保护剂）+益生菌

第5天：血便消失，腹痛VAS评分从8分降至2分。 小薇的脸上的笑容也逐渐多了起来。

第14天：复查D-二聚体 0.3mg/L，复查肠镜见炎症明显好转，黏膜上皮再生。林医生在交代了注意事项后，小薇出院了，她往垃圾堆里扔下一个避孕药的盒子，或许她再也不会吃了吧。

参考文献：

[1]郑荣荣,袁为标,周蓉,等.口服避孕药增加静脉血栓发病率的Meta分析[J].现代妇产科进展,2019,28(10):774-780.DOI:10.13283/j.cnki.xdfckjz.2019.10.032.

[2]宁颖,刘治军.含屈螺酮的口服避孕药可能增加妇女非致死性静脉血栓的风险[J].临床药物治疗杂志,2012,10(03):44-47.

[3]张明胜.拜耳4款避孕药可致血栓形成[J].求医问药,2012,(09):25.

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