不懂就问 | 儿童B-ALL伴BCR-ABL阳性，化疗后复发该如何治疗？

急性白血病治疗后如何判断是不是复发了呢？从临床的检查和结果上看，我们认为有四个层面的复发：

1. 血液学复发

指用形态学方法检查发现血液及骨髓中白血病细胞（一般用原幼淋细胞替代）超过5%。

2. 流式残留复发

形态学未查到血或骨髓白血病细胞，用流式细胞分析技术能查到白血病细胞，一般千分之一的白血病细胞用该方法能查出来。

3. 基因残留复发

指用上面两种方法都检查不出白血病细胞，但是用实时定量PCR查出血或骨髓白血病融合基因（BCR-ABL是一种融合基因），或者用10万层以上深度测序查出突变的白血病基因，基因定量方法可查出10万分之一的白血病细胞。

4. 髓外复发

指用影像方法（如B超、CT、核磁、PET-CT）或者医生触及血或骨髓外的白血病，或其它方法证明血及骨髓外有白血病侵润。

B-ALL伴BCR-ABL融合基因阳性

一般怎么治疗？

1. B-ALL伴BCR-ABL融合基因阳性的一线治疗

B-ALL伴BCR-ABL融合基因阳性的治疗方法以酪氨酸激酶抑制剂靶向药（TKI，主要包括伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、普纳替尼）为主，同时联合化疗（基本同其它急淋的化疗，但是在保证TKI使用基础上加用），治愈率可达60%，所以TKI是主要的药物。采用以上治疗，使BCR-ABL持续0%至少2年以上。

但是TKI的副作用、白血病细胞对它的耐药性、药物剂量等都会影响药物的疗效。建议先按照说明书提供的标准剂量使用TKI，然后监测疗效(包括骨髓细胞形态、流式残留、BCR-ABL基因定量)，同时根据疗效、副作用、药物浓度、ABL区突变调整TKI的使用。

如果治疗后BCR-ABL转为0%,无副作用，继续目前治疗；如果用药后BCR-ABL阳性，无副作用，ABL区无突变，可以提高TKI剂量，或者联合维奈克拉；如果用药后BCR-ABL阳性，无副作用，ABL区突变，根据突变种类换用TKI；如治疗后出现副作用，BCR-ABL降为0%，检测血药浓度，如果高于需要剂量，可以适当减少TKI药物剂量，再监测疗效。如治疗后出现副作用，BCR-ABL降为0%，检测血药浓度，如果正常或低于需要剂量，可以适当减少TKI药物剂量，加用维奈克拉再监测疗效；如果BCR-ABL转阳，换用TKI种类。

2. 非移植治疗

①其它靶向药：可以查白血病细胞上几百种以上基因变异找靶向药。

②CAR-T或抗体治疗:如果白血病细胞上有CD19、CD20、CD22、CD38等，可以用相应

靶点的CAR-T或抗体治疗。

③放疗：如果出现髓外白血病，药物甚至CAR-T很难彻底清除，建议加用放疗。

3. 异基因造血干细胞移植治疗

异基因造血干细胞移植治疗根据既往经验，患者有以下情况需要异基因造血干细胞移植:

①身体多部位髓外白血病。

②明显的肿瘤、血液病等家族史，或者遗传易感基因明显异常；如果移植后复发，供者遗传基因明显异常，需要换供者二次移植。

③出现第二种以上肿瘤。

④治疗后出现新的复杂或多克隆染色体异常。

B-ALL伴BCR-ABL融合基因阳性

一线治疗后复发，该怎么治疗？

一旦患者复发，在病情允许下，建议检查是否有以下几种需要移植的情况:

①PET-CT检查患者身体有多部位髓外白血病。

②了解家族史（有血液病及肿瘤等相关疾病），并查患者及其父母或第一次移植供者

的700种以上遗传易感基因，发现有明显异常。

③骨髓检查发现有染色体异常。

当有以上情况时，建议尽早移植。

如果没有以上情况，可首选CAR-T治疗，由于病情等不能用CAR-T治疗，可选择CD3/CD19双抗治疗。达到完全缓解后，如果不需要异基因造血干细胞移植，联合以下治疗：

①序贯多种靶点的CAR-T；

②靶向药、既往显示有效或者未用过的化疗，其它免疫治疗等；

③如果有1-2个部位容易放疗的肿块，加局部放疗。

以下问题来自博医同行社区患友提问

Q：患者男，6岁，B-ALL伴BCR-ABL阳性，CRLF2基因扩增。化疗及伊马替尼3个月后BCR-ABL基因转阴。反复化疗及伊马替尼。8个月后骨穿BCR-ABL基因0.025%，一周后升至0. 18% 。再过 了1个月开 始足量吃达沙60mg，两周后骨穿结果显示BCR-ABL0.0089%。后续该怎么治疗？

A：北京高博博仁医院童春容主任：

患儿为B-ALL伴BCR-ABL，化疗及伊马替尼靶向治疗后基因定量仍阳性。建议：

一、检查

1. 检测ABL区是否出现对TKI的耐药；

2. 全身PET-CT了解有无髓外白血病；

3. 借初治骨髓涂片3张查几百种以上基因变异找靶向药。

二、处理

1.如果用达沙替尼后无副作用，基因变异检测没有显示对药物耐药，无髓外白血病，可以增加靶向药剂量联合化疗；观察15-30天后检查BCR-ABL定量；直到BCR-ABL持续阴性2年以上。

2. 如果ABL区基因突变，可以根据突变基因类型帮助选择用哪种类型的TKI靶向药；可 以 联 合 T K I 及 维 奈 克 拉，联 合 化 疗，观 察 1 5 - 3 0天后检查BCR-ABL定量；直到BCR-ABL持续阴性2年以上。

3. 如果以上疗效不好，联合基因变异检测的靶向药联合化疗，观察15-30天后检查BCR-ABL定量；直到BCR-ABL持续阴性2年以上。

4. 如果有1-2部位髓外白血病，除了以上治疗外加用局部放疗。

5. 如果以上治疗后白血病复发加重，联合CAR-T治疗并检测700种以上遗传易感基因；如果CAR-T治疗效果好，无严重遗传易感基因问题及多部位髓外白血病，序贯多种靶点的CAR-T联合TKI基因变异检测指导的靶向药、化疗等，直到BCR-ABL持续阴性2年以上。

6.如果以上治疗疗效不好，有严重遗传易感基因问题，或者有全身多部位髓外白血病，用CAR-T联合以上靶向药物及渗透性强的化疗后采用异基因造血干细胞移植。

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编辑 | 行仔

排版 | 滕笑

审核｜方玥立、贾冬雪