全国医院大检查启动！

一场覆盖全国医院、药店的大检查马上开始。

01

全面覆盖

多地医院被查

明天起（4月起），新一轮全国医保飞检开始。国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。

“四不两直”即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场，打破“检查套路”，提升治理效能。

截图自国家医保局官网

根据地方媒体消息，近期，湖南泸溪县等地多家医院已遭遇夜间突击执法检查。

医院、药店大检查马上席卷全国。

按照国家医保局的要求，3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。

今年是国家医保局继2024年在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作后，再次开展这项工作。相较于往年，今年定点医药机构自查自纠范围更广，一是自查自纠的主体覆盖到定点医疗机构和零售药店；二是重点检查的领域新增肿瘤、麻醉、重症医学3个领域。

各地在国家医保局制发问题清单基础上，结合本地医保管理政策进行本地化部署，形成更有针对性、更加全面、更易操作、更适配本地的定点医药机构自查自纠问题清单。

赛柏蓝梳理发现，截至目前，陕西、河北、广西、云南、黑龙江、内蒙古等多个省/市/自治区已经开展医保基金自查自纠活动，不少地方制定了本地化的问题清单。如云南省定点医疗机构违法违规使用医保基金负面清单（第三批）对187个定点医疗机构可能存在的问题进行说明，其中临床检验、骨科、康复、医学影像、心血管内科这些科室的问题达到20个及以上。

国家医保局正深入推进医保基金使用管理专项整治，联合相关部门开展打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金专项行动，在全国范围内大大提高“四不两直”飞行检查覆盖面，进一步加大对欺诈骗保行为的惩戒力度。

02

强化监管措施

药品追溯码、智能监管系统...

今年，国家医保局明确公布定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版），肿瘤、麻醉、重症医学三大类被重点提及，重复收费、串换项目、超标准收费等违规行为被多次点出。

定点医疗机构高频违规类型涉及重复收费、超标准收费、串换项目、虚构医药服务项目、过度诊疗等；定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题包括将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；虚构医药服务项目；诱导、协助虚假购药；回流销售等。

随着国家医保局全面推进药品追溯码监管应用，倒卖“回流药”、串换医保药品等行为正被严厉打击。今年，国家医保局将全面推进“码上”严监管，举报医保基金欺诈骗保最高奖励20万元。

全国医疗保障工作会议强调，2025年的医保工作重点之一即加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。

国家四部委已经发文，从今年7月1日起，医保药品卖药必扫码，买药先验码。必须有码，必须扫码，无码不结算；2026年1月1日起，所有医疗机构都要实现药品追溯码全量采集上传。

国家医保局通过构建各类大数据模型，拓展监管应用场景，对串换倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。

03

监管精准到个人

下一步飞检重点公布

随着定点医药机构自查自纠行动的深入开展，定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度全面落实，“驾照式记分”管理开始实行。

即对相关人员按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》的要求，进行支付资格记分管理。根据行为性质和负有责任度等对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。

截至目前，四川、湖南、甘肃、内蒙古、江西等多地均已实行“驾照式”记分管理，引导医务人员从源头上加强诚信意识和自律管理，防止犯罪行为发生。

2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过协议处理挽回基金损失233.63亿元，查实欺诈骗保机构2008家，移交司法机关1045家、移交纪检监察机关3638家、移交卫生健康等行政部门9734家。联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名，涉案金额24.3亿元。通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。

2024年国家医保基金飞行检查工作于当年4月开始，每个省确定2个城市作为被检城市，被检机构包括定点医疗机构和定点零售药店，并随机抽取5个省进行国家飞行检查“回头看”，定点医疗机构重点查处5个方面、定点零售药店重点查处3个方面。

目前来看，今年医保飞检的力度还将进一步提升。

国家医保局基金监管司副司长谢章澍曾表示，下一步，国家医保局将进一步扩大飞行检查的覆盖范围，重点增加欺诈骗保高风险机构的检查数量。医保基金如果出现了赤字必查，拖欠定点医药机构医保结算资金的必查，药品追溯码扫码工作进展缓慢的必查，当地检查力度不到位的必查。

附：相关法律法规

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