49%自费下的创新药困局：商保如何进一步打开千亿市场天花板？

21世纪经济报道记者韩利明 上海报道

随着2025年一季报陆续披露，创新药企的发展态势呈现积极信号：部分已盈利企业营收实现同比增长，多家尚未盈利的企业亏损面也在逐步缩窄。除了通过BD模式推动研发管线转化为常态化收入外，核心品种的商业化规模扩大，成为众多创新药企营收的重要来源。这也意味着处在生物医药产业发展链条后端的支付环节尤为关键。

举例看，今年一季度，迪哲医药实现营业收入1.6亿元，同比增长96.32%，主要得益于核心产品舒沃替尼与戈利昔替尼自今年起正式执行新版国家医保目录，产品销量大幅度增加；再鼎医药同期产品收入净额攀升21%，旗下卫伟迦及卫力迦虽受季节性因素影响环比增速趋缓，但自2024年纳入国家医保以来，市场覆盖与渗透持续深化，成为增长引擎。

作为中国医药市场最大的支付方，医保部门在“保基本”的前提下，正以前所未有的力度支持创新药发展。然而在这个过程中，如何平衡参保人和医保基金的承受能力、临床合理的用药需求、企业投入和回报，成为亟待回答的核心命题。

无论是为了生物医药行业的创新发展，还是从民生保障出发，都要求三医体系探索更适合行业发展的多元支付模式。也是基于此，去年年底以来，国家和地方层面加大力度出台相关政策，推动构建包括商业保险支付在内的多元支付机制。

站在2025年中局节点，我国创新药多元支付体系建设究竟进展如何？又面临哪些破局关键点？

“不可能三角”下的支付困局

2015年，我国开启新一轮医疗改革征程，生物医药产业得以迅猛腾飞，创新药企的研发实力日渐雄厚，与此同时，医保政策也不断优化，强化对创新药物的支持体系。

国家医保局数据显示，自2018年以来已连续七年推进医保药品目录的调整工作，新药纳入目录的效率显著提升。仅在2024年底进行的医保目录调整中，新增的91种药品中38种是“全球新”的创新药，无论是比例还是绝对数量都创历年新高。在谈判阶段，创新药的谈判成功率超过了90%，较总体成功率高16个百分点。

然而，对于创新药企而言，科睿唯安发布的《中国深度报告》分析显示，2018年以来，新增至目录外的药品平均降价幅度均超过50%。在2023年，共有143个目录外药品参与了谈判或竞价，其中121个药品谈判或竞价成功，成功率达到84.6%，平均降价幅度为61.7%。而到了2024年，谈判药品平均降价63%。

一位科创板上市药企的高管向21世纪经济报道坦言，“创新药物的研发平均需要耗时10年、耗资10亿美元，纳入医保后价格往往会大幅度降低，利润空间压缩直接影响后续管线推进，这是创新药企不得不面对的现实。尽管如此，国内市场的庞大需求仍使医保准入成为短期内的战略选择。”

《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（下称“《多元支付白皮书》”）也显示，2024 年我国创新药械市场规模预计达到1620 亿元，较2023 年同比增长16%。其中，医保基金支出约占44%，个人现金支出占比仍高达49%。

创新药械领域的个人自付占比过高，现有支付体系仍存在明显的结构性不足。基本医保作为“保基本”的基金，更注重保障广覆盖与支付公平性，在支持创新的基调下，对部分高值创新药械的支付仍有限制。

在传统的单一支付方市场环境中，创新医药的商业化模式愈发充满挑战，再想单靠医保准入来获取市场空间变得越来越难。随着生物医药产业进入新的发展周期，处于后端的支付环节不仅影响创新药的商业化进程，也可赋能产业前端的研发、临床、融资等环节。包括商保在内的多元支付体系作为医保之外重要的支付手段，已经成为创新药进入市场的“必选项”。

镁信健康创始人兼首席执行官张小栋向21世纪经济报道指出，患者对好医好药的可及性与可支付性、医药公司和医院的优质供给、支付方的风险可控，这其中存在着“不可能三角”。只有充分发挥商保的多元支付价值，形成更均衡、更完善的支付结构，让企业获得匹配临床价值的合理回报，才是创新药发展可持续之路。

多元支付体系初建

随着医保支付DRG/DIP改革全面铺开，患者的就医方式和就医费用发生了深刻变化，高价值医疗需求和供给的矛盾更加明显。2025年以来，创新药械支付领域迎来密集政策突破，全国范围内多渠道支付体系建设驶入快车道。

1月17日，国家医保局明确第一版丙类药品目录拟在今年落地。丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，聚焦因超出“保基本”功能定位暂时无法纳入医保目录，但创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著的药品。

紧随其后，3月底，中国保险行业协会印发《关于就有关商业健康保险药品目录征求意见的函》。据悉，商保药品目录有可能根据不同客户进行分类，依次完善A系（惠民保产品）、B系（百万医疗险产品）、C/D/E系（中高端医疗险产品）等目录建设，形成层次分明、梯度完善的保障体系。

地方试点率先破局。3月25日，广州市推出6个以保障创新药械为主、各具特色的“穗新保”商保产品，通过“创新药械基本包+其他服务升级包”的组合模式，确保试点商保产品既能覆盖创新药械，又可以提供差异化的服务，在22家试点医院实现“医保+商保”一站式同步结算。

光大证券研究所分析指出，将创新药械纳入商业健康保险保障，进一步迈出创新药械的多元化支付探索。上海“沪惠保”验证了商保与医保衔接的可行性，广州此次试点精准聚焦创新药械，为患者减负，推动产业升级与制度优化。

《多元支付白皮书》也显示，2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124 亿元，形成了丰富的产品结构。其中，疾病险（间接支付）占比47%，百万医疗险占比22%，惠民保占比15%，企业补充医疗险占比8%，高端医疗险占比1%，带病体特病特药保险占比8%。

但另一面，是商业健康险对创新药市场规模仅占7.7%，为创新药提供间接支持力度仍然不足。由此看来，在商保积极补位的进程中，需要更多的产业协同推动多元支付机制从“雏形”走向成熟。

商保破局需构建产业协同新生态

随着政策红利的推动和行业融合的加深，创新药械的多元支付机制不断完善，医保外的支付方案也日趋多样化。但医疗健康不是简单的支付问题，涉及患者的诊断、治疗、用药、康复的过程，也涉及药品供应保障网络、医生的问诊和处方等等，是个系统性工程，行业协同仍面临深层壁垒。

张小栋表示，未来创新药的核心竞争力将不仅是研发创新的能力，支付机制的拓面与健康生态的构建正成为影响产业全链条的核心支撑。

“药企与保险公司间存在‘认知鸿沟’，是制约着商保在创新药械多元支付体系中进一步探索的挑战之一。”张小栋解释，“前者熟悉医保谈判规则，却对商保的精算逻辑、风险分摊机制缺乏理解；后者担忧创新药纳入条款后可能引发的理赔率波动，却苦于缺乏量化分析工具。”

针对商保与药企的协同诉求，张小栋认为，多元支付体系的核心在于以患者需求为导向，而非行业间的博弈。因此，构建商业健康险服务生态是破局关键，其中包括商保目录、电子处方系统、院外药房承接能力等配套体系，以此推动行业协同，实现创新药可及性与支付可持续性的平衡。

据张小栋介绍，行业已经有了破局尝试。一码直付平台聚焦患者在诊疗、支付、用药全流程的需求和难点去构建商保的服务生态，专业的医生网络、探索商保诊疗共识，构建商保专属供应链，聚合多元化的支付解决方案，让更精准、更先进的治疗方案得以落地。此外，AI加速应用，也将不断优化保险产品设计、理赔流程及支付管理，在保障患者合理赔付的同时，帮助保险公司控制风险。

“实践来看，人们健康需求与保险公司供给已形成双向驱动，消费者愿为‘所见即所得’的保障责任买单，而保险公司通过精细化风控模型可平衡成本与收益。”张小栋预判未来5-10年，中端医疗险有望成为继百万医疗险、惠民保之后的第三增长曲线，成为家庭健康支出的 “刚需选项”。行业紧缺的带病体保险，也将在数据的进一步打通，AI的深度赋能下迎来新的突破，进一步打开商保筹资和支付的天花板。

站在医疗健康产业转型的关键节点，多元支付体系的成熟不仅是支付方式的升级，更是创新药生态的重构。当医保的“保基本”属性与商保的“促创新”功能形成合力，中国创新药械正迎来“支付驱动研发”的全新时代——患者用得上、企业有钱研、基金可持续的良性循环，或将由此开启。