慢性心衰的用药顺序：从"金三角"、“新四联”到“五朵金花”

记得我们早期学习心衰时，老师让我们记住"强心、利尿、扩血管"的三大治疗原则。如今，心衰的药物治疗已经从最初的"金三角"发展到"新四联"，现在更是迎来了"五朵金花"时代，我们根据指南和最新研究，梳理一下这几种药物。
心衰药物治疗的演变

心衰治疗药物的发展可概括为三个阶段：

金三角：ACEI/ARB/ARNI + β受体阻滞剂 + MRA

新四联：金三角 + SGLT2i

五朵金花：新四联 + sGC刺激剂

每一步的更新都代表着治疗理念的进步和预后的改善。2022年AHA/ACC/HFSA心衰指南和2023年ESC心衰指南更新均强调了多药联合治疗的重要性。研究表明，使用四联药物治疗可使HFrEF患者全因死亡率降低73%！

"五朵金花"详解 1. 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)

代表药物：沙库巴曲缬沙坦

作用机制：

1. 同时作用于两个靶点：阻断AT1受体(缬沙坦)和抑制脑啡肽酶(沙库巴曲)
2. 缬沙坦阻断过度激活的RAAS系统，减轻心脏负荷
3. 沙库巴曲通过抑制脑啡肽酶，升高内源性利钠肽、缓激肽等血管活性肽水平
4. 综合作用改善心室重构，增加射血分数，降低心室充盈压

临床证据：PARADIGM-HF研究显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可使主要终点事件（心血管死亡和心衰住院）风险降低20%，全因死亡风险降低16%，心衰住院风险降低21%。

适应证：

1. NYHA心功能II/III级的HFrEF患者首选药物
2. 对已接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者，推荐替代ACEI/ARB

应用方法：

1. 起始剂量：根据患者情况选择25~100mg bid
2. 目标剂量：200mg bid
3. 从ACEI转换到ARNI需停药36小时以避免血管神经性水肿风险

临床实践小贴士：ARNI优于ACEI/ARB，应该作为首选。用药期间密切监测血压、肾功能和血钾，尤其是在启动用药和调整剂量期间。90~100mmHg的低血压患者可以从25mg bid开始，并密切监测。

代表药物：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛

作用机制：

1. 阻断心肌β受体，拮抗交感神经过度激活
2. 降低心率和血压，减少心肌耗氧量
3. 长期使用可逆转心肌重构
4. 抑制心律失常，减少猝死风险

临床证据：CIBIS-II、MERIT-HF和COPERNICUS等大型临床试验均证实β受体阻滞剂可显著降低HFrEF患者的死亡率和住院率，荟萃分析显示全因死亡风险降低约35%。

适应证：所有既往或目前有症状的慢性HFrEF患者

应用方法：

1. 起始剂量小，如琥珀酸美托洛尔11.875~23.75mg qd，比索洛尔1.25mg qd，卡维地洛3.125mg bid
2. 每隔2~4周剂量加倍，逐渐达到目标剂量
3. 目标剂量：琥珀酸美托洛尔190mg qd，比索洛尔10mg qd，卡维地洛25mg bid

临床实践小贴士：β受体阻滞剂的滴定需"慢起步，稳上升"，密切监测心率和血压。应避免在患者淤血明显时开始使用或加量。三种指南推荐的β受体阻滞剂疗效相当，可根据患者具体情况选择。

代表药物：螺内酯、依普利酮

作用机制：

1. 阻断醛固酮受体，减少钠水潴留
2. 防止心肌纤维化和心室重构
3. 抑制心肌细胞凋亡
4. 改善内皮功能

临床证据：RALES研究显示，螺内酯可使重度心衰患者的死亡风险降低30%。EMPHASIS-HF研究证实，依普利酮可使轻中度心衰患者的心血管死亡或心衰住院风险降低37%。

适应证：所有有症状的HFrEF患者

应用方法：

1. 螺内酯：初始剂量10~20mg qd，目标剂量20~40mg qd
2. 依普利酮：初始剂量25mg qd，目标剂量50mg qd
3. 治疗后定期监测血钾和肾功能

临床实践小贴士：MRA的主要不良反应是高钾血症和肾功能恶化，特别是同时使用ACEI/ARB/ARNI时。与襻利尿剂合用可减少补钾需求。依普利酮可避免螺内酯引起的男性乳房发育问题。

代表药物：达格列净、恩格列净

作用机制：

1. 抑制近端肾小管钠-葡萄糖的重吸收，促进尿糖和钠的排泄
2. 降低血压和血管僵硬度
3. 改善能量代谢（促进酮体利用）
4. 减轻心脏和肾脏的氧化应激
5. 抑制炎症反应和纤维化
6. 改善内皮功能

临床证据：EMPEROR-Reduced研究显示，恩格列净可使HFrEF患者心衰住院或心血管死亡的复合终点风险降低25%。DAPA-HF研究证实达格列净可降低26%的心衰恶化或心血管死亡风险。

适应证：适用于所有射血分数类型的心衰患者(HFrEF、HFmrEF、HFpEF)，不论是否合并糖尿病

应用方法：

1. 起始剂量和目标剂量均为10mg qd
2. 收缩压<100mmHg的患者可从2.5~5mg qd开始

临床实践小贴士：SGLT2i是心衰治疗中罕见的能同时用于各类型EF心衰的药物，且不受LVEF限制。需注意监测患者的泌尿生殖系统感染情况和可能的体液不足。与利尿剂合用时可能需要调整利尿剂剂量。

代表药物：维立西呱

作用机制：

1. 直接刺激sGC或与内源性NO协同作用
2. 增加cGMP合成，改善血管舒张功能
3. 抑制炎症和心肌纤维化
4. 减轻心肌肥厚和心脏重构
5. 降低心肌细胞凋亡

临床证据：VICTORIA研究证实，维立西呱可显著降低患者的心血管死亡或心衰住院风险10%，且安全性良好。亚组分析显示，NT-proBNP水平较高（≥4000pg/ml）的患者获益可能更为显著。

适应证：近期发生过心衰加重事件、NYHA心功能II~IV级、LVEF<45%的心衰患者，在标准治疗基础上加用

应用方法：

1. 起始剂量2.5~5mg qd
2. 每2周加倍，目标剂量10mg qd

临床实践小贴士：维立西呱与PDE5抑制剂(如西地那非)或长效硝酸盐合用可能增加低血压风险，应避免同时使用。维立西呱在肾功能不全患者中使用相对安全，eGFR≥15ml/(min·1.73m²)即可考虑使用。

除"五朵金花"外，心衰治疗还包括以下重要药物：

利尿剂：基础治疗药物，缓解体液潴留症状，有液体潴留证据的心衰患者均应使用

伊伐布雷定：窦性心律、心率≥70次/min的HFrEF患者，β受体阻滞剂已达最大耐受剂量但心率控制不佳或无法耐受β受体阻滞剂者可使用

洋地黄类药物：已应用"五朵金花"仍持续有症状的HFrEF患者；快速心室率的房颤患者

中医中药治疗：芪苈强心胶囊、芪参益气滴丸等在辅助治疗心衰方面有一定作用

多药联合治疗的启动策略

根据2023年ESC心衰指南更新和2022年AHA/ACC/HFSA心衰指南，对于HFrEF患者，推荐尽早同时启动多种药物。

启动原则

1. 尽早启动：在无禁忌证情况下，应尽早启动"新四联"治疗
2. 安全启动：收缩压≥100mmHg为安全启动条件
3. 小剂量联合优先：优先小剂量多种药物联合，而非单药达到目标剂量再添加
4. 个体化原则：根据患者情况调整药物启动顺序和剂量

1. 合并2型糖尿病：优先启动SGLT2i
2. 合并心肌梗死：优先启动ARNI/ACEI/ARB和β受体阻滞剂
3. 合并蛋白尿或肾病：优先考虑ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i和MRA
4. 合并快速心率：优先启动β受体阻滞剂
5. 体液潴留明显：先加强利尿，控制淤血后再启动其他药物

1. 同时启动ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i和β受体阻滞剂
2. 体液潴留者先控制淤血，再启动多药治疗
3. 优先直接启动ARNI治疗(而非ACEI/ARB)
4. eGFR≥30ml/(min·1.73m²)，血钾<5.0mmol/L时加用MRA
5. "新四联"基础上仍有症状或近期心衰加重者加用维立西呱

1. 收缩压<90mmHg：寻找和去除低血压原因，考虑地高辛，加强利尿
2. 90mmHg≤收缩压<100mmHg：从最小剂量启动药物，密切监测

"五朵金花"分别从不同角度改善心衰患者的预后。建议在HFrEF患者中尽早启动多药联合治疗，根据患者个体情况优化治疗策略，既要力争尽早实现综合治疗，又要确保患者能够耐受并长期坚持！