珠联曲合 | 曲帕双靶新辅助治疗HER2阳性乳腺癌获pCR病例分享

导语

1998年曲妥珠单抗的获批标志着乳腺癌开启了抗HER2治疗新纪元[1]。虽然近年来不断涌现的新型抗HER2治疗药物为患者带来了诸多选择，但目前曲妥珠单抗、帕妥珠单抗仍在HER2阳性乳腺癌新辅助、辅助、晚期治疗中占据着重要地位。本期“珠联曲合”病例分享栏目特约哈尔滨医科大学附属肿瘤医院李丽茹教授为大家分享一例HER2阳性乳腺癌新辅助诊疗病例，该患者年龄为56岁，确诊时分期为T2N3M0 IIIC期，经曲帕双靶联合化疗的新辅助治疗后，患者获病理完全缓解（pCR）的显著疗效，患者已完成术后辅助放疗及曲帕双靶辅助治疗，现接受内分泌治疗中，定期随访复查，无复发转移。

专家简介

李丽茹教授

• 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 乳腺淋巴内科

• 副主任医师 副教授 医学博士

• 黑龙江省抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员

• 北京癌症防治学会淋巴瘤免疫治疗专业委员会委员

• 黑龙江省慢性病管理学会乳腺疾病分会委员

• 黑龙江省中西医结合学会乳腺病分会委员

• 黑龙江省医促会乳腺疾病青委会委员

病例介绍

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基本信息

患者女，56岁，已绝经，2019年9月因“体检发现左侧乳腺包块1日”来院就诊。

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相关检查及诊断

• 查体：左侧乳腺外下象限可触及约2.5×2cm大小包块，边界不清，活动差，无压痛。左侧腋下及左锁上可触及肿大淋巴结，质韧，活动性可，大者大小约1×1cm。右乳发育正常，右腋下及右锁上未触及肿大淋巴结。

• 乳腺超声：左乳9点半见低回声结节，大小2.3×2.1×2.0cm，边缘不清晰，形态不规则，纵横比＜1，内部回声不均匀，内可见多个强回声光斑，可见粗大血流信号。提示左乳结节性占位伴多发钙化（BI-RADS 5类），左腋下多发淋巴结肿大，大小2.3×1.0cm，左锁上淋巴结肿大，大小1.1×0.7cm（转移可能）。

• 乳腺磁共振：左乳外上象限见肿块，大小约20×17mm，T1W1呈等信号，T2W1呈高信号，增强见扫描明显强化，DWI示扩散受限。边缘毛糙、可见分叶，邻近皮肤增厚、凹陷，MIP见增粗迂曲血管影。左腋下增大淋巴结，大者短径约10mm.

• PET-CT：1.左乳外下象限结节，大小约1.3×1.1cm，呈高度异常放射性浓聚（SUVmax9.4），考虑左乳腺癌；2.左锁上，左腋下多发淋巴结肿大，较大短径1.2cm，PET上呈异常放射性浓聚（SUVmax7.9），考虑多发淋巴结转移瘤；3.左侧第2前肋结节状异常放射性浓聚，CT上未见异常，（SUVmax3.0）考虑为骨转移瘤，结合临床。

• 左乳肿物、左腋窝及左锁骨上淋巴结穿刺活检：左乳浸润性癌。左腋下及左锁上淋巴结可见癌。免疫组化：ER（弱+，2%），PR（-），HER2（3+），Ki-67（25%）。

• 临床诊断：左乳恶性肿瘤（T2N3M1 IV期），伴骨转移。

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诊疗过程

一线治疗

• 2019年9月25日，开始行THP（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+白蛋白紫杉醇）方案治疗。治疗期间定期复查，治疗4个周期后患者左乳腺肿物及腋窝锁上淋巴结明显缩小，疗效评估为部分缓解（PR）。

修正临床诊断

• 患者THP方案治疗期间完善两次肺CT检查，提示肺窗及骨窗均未见异常，请PET-CT医生再次会诊，考虑患者第2前肋结节状异常放射性浓聚为胸小肌后淋巴结，不考虑骨转移。

• 临床诊断修正为：左乳恶性肿瘤（T2N3M0 IIIC期）。

新辅助治疗

• 2020年1月8日，开始行曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多柔比星脂质体+环磷酰胺新辅助治疗。治疗期间定期随访，患者未出现心脏相关不良事件，治疗4个周期后疗效评估为完全缓解（CR）。

手术治疗

• 2020年4月20日，于全麻下行左乳癌改良根治术。术后病理提示：（左乳）可见少许低级别导管内癌残留，伴治疗后改变，纤维组织增生变性，小灶钙化；癌周间质中淋巴细胞约占间质面积＜10%；腋下淋巴结0/8（3枚淋巴结内可见纤维组织增生及组织细胞吞噬，呈治疗后改变）。免疫组化：ER（弱-中+，40%），PR（-），HER2（导管内癌2+），Ki-67（＜10%）。

辅助治疗

• 2020年5月至2020年6月，行辅助放疗。

• 2020年5月至2021年9月，接受曲帕双靶辅助靶向治疗（共9个周期），2020年5月起至今行来曲唑辅助内分泌治疗。

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诊疗回顾

图1 诊疗过程图

诊疗分析

HER2阳性乳腺癌在乳腺癌中的占比约为12%-17%[2]。近年来，多种HER2靶向药物相继问世，丰富了HER2阳性乳腺癌的治疗选择，但曲妥珠单抗、帕妥珠单抗目前仍然是HER2阳性乳腺癌（新）辅助和晚期一线的首选主流用药之一[3-5]。

该患者为HER2阳性乳腺癌，初诊时PET-CT提示其存在骨转移瘤。根据CLEOPATRA研究结果[6]提示，紫杉类药物联合曲妥珠单抗及帕妥珠单抗双靶向治疗进一步延长PFS和OS。基于CLEOPATRA研究，曲帕双靶联合化疗方案至今仍是国内外指南推荐的HER2阳性晚期乳腺癌一线首选方案。

该患者在接受曲帕双靶联合白蛋白紫杉醇治疗方案治疗4个周期后，乳腺肿物和腋窝、锁上淋巴结明显缩小，达到了PR。不过在治疗过程中定期复查发现，患者两次肺CT检查均提示肺窗及骨窗均未见异常，因此需进一步明确基线时骨转移诊断是否准确。在经影像科专家会诊后，考虑该患者第2前肋结节状异常放射性浓聚为胸小肌后淋巴结，不考虑为骨转移，此时修正患者分期为T2N3M0 IIIC期。

根据CSCO BC指南推荐，腋窝淋巴结转移、HER2阳性均为新辅助治疗适应证，且曲帕双靶联合化疗为HER2阳性乳腺癌的首选方案，因此该患者继续接受曲帕双靶联合化疗新辅助治疗。根据《中国蒽环类药物治疗乳腺癌专家共识》，蒽环类药物基础上联合或序贯抗HER2靶向治疗药物新辅助治疗HER2阳性乳腺癌患者疗效显著[7]。但传统蒽环类药物心脏毒性较大，不建议与曲帕双靶联合使用[8]。不过相比传统蒽环类药物，多柔比星脂质体不仅可提高疗效，还可降低毒性[9]。该患者后续接受曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多柔比星脂质体+环磷酰胺方案治疗期间未出现心脏相关不良事件。

患者在接受共8个周期曲帕双靶联合化疗新辅助治疗后，获得了pCR，并于术后继续接受曲帕双靶治疗，考虑到患者术后病理提示其ER（弱-中+，40%），因此接受内分泌方案辅助治疗。

总体而言，曲帕双靶自进入临床以来，其疗效和安全性已获广泛认可，不过原研曲妥珠单抗（和/或）帕妥珠单抗价格较高，会为患者带来较重的经济负担，中国的曲妥珠单抗、帕妥珠单抗生物类似药已逐渐走入了临床实践，为HER2阳性乳腺癌患者提供了经济性、可及性更强的多元化选择，据悉，曲妥珠单抗（静脉制剂）有望纳入新一轮集采范围，未来将进一步为需接受曲妥珠单抗治疗的患者降低经济负担，让每一位乳腺癌患者都能在医学进步的浪潮和利民惠民政策的推进下获得治愈良机。

参考文献：

[1] Zhao J, Zhou Z, Saw PE, Song E. Silver Jubilee of HER2 targeting: a clinical success in breast cancer. J Natl Cancer Cent. 2025;5(2):page. DOI: 10.1016/j.jncc.2024.12.008.

[2] Giaquinto A N, Sung H, Newman L A, et al. Breast cancer statistics 2024[J]. CA: a cancer journal for clinicians, 2024, 74(6): 477-495.

[3] 中国临床肿瘤学会 (CSCO). 中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南 2024 版. 北京: 人民卫生出版社; 2024.

[4] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 (CBCS), 中国抗癌协会 (CACA). 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2025年版）.

[5] National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Breast Cancer. Version 6.2024.

[6] Swain, Sandra M et al. The Lancet. Oncology vol. 21,4 (2020): 519-530. doi:10.1016/S1470- 2045(19)30863-0.

[7] 胡夕春.中国蒽环类药物治疗乳腺癌专家共识[J].癌症,2021,40(11):475-485.

[8] Li,Jianbin,et al."Expert consensus on the clinical diagnosis and targeted therapy of HER2 breast cancer (2023 edition)".Translational Breast Cancer Research,vol.3,2022,pp.30-30,https://doi.org/10.21037/tbcr-22-48.

[9] Hashizume et al,Am J Path 156,1363 (2000).

编辑：River

审校：Max

排版：Kenken

执行：Babel

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