双相II型障碍：研究前沿综述

双相障碍（BD）的概念历经演变，从早期“躁狂抑郁性精神病”的描述发展为对情绪障碍谱系的更精细理解。20世纪，“双相障碍”一词被提出以反映躁狂与抑郁交替的双相情绪失调特征。DSM-III首次引入“轻躁狂”描述轻于躁狂的综合征，并创造“非典型双相障碍”概念，为不符合典型BD或环性心境障碍的患者提供分类框架，由此催生了“双相II型障碍（BD-II）”这一术语。1994年DSM-IV首次将BD-II确立为独立诊断类别。

与“BD-II是更温和疾病”的认知相反，研究表明患者常承受高抑郁负担、功能损害及不良临床结局。近期死亡率数据分析显示，BD-II的自杀率与自杀未遂致死性等同或高于双相I型障碍（BD-I）。尽管BD-II患病率高且危害显著，相关研究仍远少于BD-I，尤其在治疗策略领域。

本文旨在系统综述BD-II的诊断标准、临床表现、共病、流行病学、危险因素及治疗进展。

诊断标准

DSM-5与ICD-11均将BD-II定义为BD亚型，需至少一次抑郁发作与一次轻躁狂发作，且无躁狂病史。两系统均强调轻躁狂发作期间无显著社会或职业功能损害。DSM-5规定轻躁狂发作无需住院且排除精神病性症状（否则诊断为躁狂），ICD-11则明确轻躁狂期“不伴妄想或幻觉”，并在鉴别诊断部分提及“无需强化治疗（如住院）”。

轻躁狂与躁狂发作的症状描述在两诊断系统中高度一致（仅严重度不同），但二者是否存在质化差异尚未明确。有观点指出，即便无明显情绪变化，目标导向活动增加仍是轻躁狂的核心特征。此外，临床样本中“混合性轻躁狂”（以烦躁而非欣快为特征）的发生率可能更高。

DSM-5要求轻躁狂症状持续至少4天，而ICD-11仅模糊规定“至少数日”。既往研究建议将诊断阈值缩短至2天，因其可提高双相家族史阳性率与BD-I相当，但DSM-5修订时因误诊风险未采纳此建议。DSM-5明确轻躁狂发作需至少3项附加症状（除情绪高涨/易激惹与精力增加外），而ICD-11未规定具体症状数。ICD-11特别指出，轻躁狂症状需显著偏离个体常态情绪行为，但区分轻躁狂与正常情绪波动仍具挑战。

尽管BD是精神病学中最稳定的诊断之一，DSM-5现场试验显示BD-II诊断一致性（Kappa=0.40）低于BD-I（0.56），但高于重度抑郁症（MDD）（0.28）。细致临床访谈可有效区分BD-II与BD-I。

临床表现

BD-II患者常以复发性抑郁发作或症状为主，抑郁与轻躁狂发作比例高达39:1。然而，由于轻躁狂发作易被低估或漏诊，实际比例可能更低。尽管轻躁狂期间功能变化可被他人察觉，但按定义其情绪紊乱程度不足以导致显著社会或职业功能损害。许多患者将轻躁狂体验为愉悦状态而不主动求医，混合性轻躁狂发作时可能仅归因于抑郁期的易激惹，忽视其他轻躁狂症状。

BD-II患者首次就诊多因抑郁发作，其病程中抑郁占比超80%。因此，BD-II常被误诊为重度抑郁症（MDD），接受抗抑郁药单药治疗可能恶化预后并增加自杀风险。法国EPIDEP研究显示，使用DSM-IV半结构化访谈时，抑郁发作患者中BD-II比例达40%，显著高于初诊时的22%。

对所有抑郁患者必须系统筛查轻躁狂史。由于BD-II诊断需与边缘型人格障碍、注意缺陷/多动障碍（ADHD）等鉴别，识别轻躁狂与抑郁的发作性特征至关重要。临床评估不仅需确认症状存在，还需分析其模式、持续时间和功能影响。

相较于双相I型障碍（BD-I），BD-II更易出现混合状态（发生率约40%），且与更严重病程相关，包括共病焦虑与物质使用障碍、自杀行为风险升高、快速循环发作、功能损害加重及生活质量下降。精准诊断与个体化治疗策略（如降低住院阈值）对管理混合状态至关重要。

鉴别诊断

BD-II诊断的核心在于确认情绪发作史与基线功能的明确偏离，而非其他精神疾病的持续性症状。

与重度抑郁症（MDD）的鉴别

BD-II与MDD的抑郁发作均表现为情绪低落、兴趣缺失、自责、精力下降、注意障碍、食欲改变、精神运动激越或迟滞及自杀意念。诊断关键为是否存在轻躁狂发作。为避免漏诊，临床需常规询问抑郁患者的轻躁狂史，并借助家属旁证信息（因轻躁狂症状对他人更明显）。

以下临床特征提示潜在双相特质（即“双相标志”）：多次离散发作、起止突然、精神病性症状、严重 melancholia 特征、双相家族史、抗抑郁药无效或诱发轻躁狂、早发、季节性情绪波动。BD-II患者较MDD更多表现为偏执、快感缺失与罪恶感。

BD-II抑郁期的非典型特征（食欲增加、睡眠过多、激越、人际敏感）发生率高于MDD，且较BD-I更显著。约35% BD-II抑郁发作伴精神运动性激越。季节性情绪波动（冬季抑郁、秋季轻躁狂）在BD-II中更突出。此外，BD-II患者较MDD更年轻、受教育程度更高。

气质与人格因素亦可辅助鉴别：BD-II患者环性心境与情感高涨气质更显著，感觉寻求倾向更强，易激惹、焦虑性担忧与自我批评更突出，社会回避较少。BD-II共病B簇人格障碍、ADHD及物质使用问题的比例高于MDD。

与边缘型人格障碍（BPD）的鉴别

BD-II与BPD在自杀倾向、情绪症状（尤其抑郁）、冲动、易激惹及危险行为等方面存在重叠，易致误诊（如BPD误用生物治疗或BD-II误用心理治疗）。

关键鉴别点包括：

• 情绪不稳定性：BPD以反应性情绪波动（常由人际压力触发）为核心，而BD-II情绪变化更具自主性与内源性。边缘型人格障碍患者常经历强烈的被抛弃恐惧、不稳定的人际关系、长期空虚感，且与BD-II患者相比会使用更多适应不良的情绪调节策略。BD-II背景下的抑郁发作更多表现为忧郁型或激越型，而与BPD共病的抑郁通常是非忧郁型且由人际生活事件触发。

• 发作性 vs 持续性：BD-II呈明确发作性病程，间歇期功能相对正常；BPD症状持续且与环境互动密切相关。

• 治疗反应：BD-II对心境稳定剂和非典型抗精神病药物反应更佳，而边缘型人格障碍患者则更多从心理治疗中获益。
  

• 相较于边缘型人格障碍，BD-II患者的创伤史患病率较低、非混合状态或抑郁期时故意自伤的可能性更低、人际关系更稳定、对批评的敏感性更低。BD-II的冲动性与轻躁狂发作相关，而边缘型人格障碍的冲动性与情绪状态无关。

其他精神疾病

• BD-I与BD-II的区别在于存在完全躁狂发作，可能伴随精神病性特征，表现为严重功能损害且可能需要住院治疗。

• 环性心境障碍的特征是长期（至少两年）频繁出现轻躁狂和抑郁症状，但未达到轻躁狂或抑郁发作的完整诊断标准。

• 焦虑症表现为持续焦虑和担忧，无发作性情绪变化，且存在多种躯体症状，但无轻躁狂期的情绪高涨。

• 注意缺陷多动障碍（ADHD）以起病于儿童期的持续性注意缺陷和多动为特征，无明确情绪发作。

• 复杂性创伤后应激障碍发生于暴露于一个或多个威胁性或恐怖性事件后，以闪回或噩梦为特征，并伴有冲动或攻击性等情绪反应增强，但无明确情绪发作。

• 最后，物质使用障碍的情绪变化通常继发于物质使用而非独立发生。

筛查

心境障碍问卷（Mood Disorder Questionnaire, MDQ）是研究最广泛的双相障碍筛查工具之一，据报道其敏感性约为60%，特异性为85%。然而，MDQ对双相I型障碍（BD-I）的检测敏感性高于双相II型障碍（BD-II）。

轻躁狂检查表（Hypomania Checklist, HCL-32）旨在捕捉轻躁狂的细微特征。在检测既往轻躁狂发作时，其敏感性估计为80%，特异性约为60%。该工具适用于临床和社区环境，筛查应用范围更广。

快速心境筛查量表（Rapid Mood Screener, RMS）专为筛查BD-I设计。该量表包含对轻躁狂/躁狂症状和抑郁症状的询问，各分配三个条目。在一项针对躁狂症状和BD-I特征筛查的研究中，当RMS量表四个及以上条目呈阳性时，检测BD-I的敏感性为0.88，特异性为0.80，阳性预测值和阴性预测值分别为0.80和0.88。

流行病学

不同流行病学研究报道的BD-II患病率差异显著，可能源于方法学差异。《世界精神健康调查》报告显示，BD-I的终生患病率为0.6%，BD-II为0.4%，阈下双相障碍为1.4%。该数据来自美洲、欧洲和亚洲11个国家，表明这些不同地区的患病率、共病率和严重程度呈现一致模式。然而，一项纳入276,221人的系统综述和荟萃分析报告，BD-I的合并终生患病率为1.1%，BD-II为1.6%，其中北非和中东地区的终生患病率更高。

BD-II在女性中患病率更高。例如，纳入1,465名双相障碍参与者（69%为BD-I，31%为BD-II）的Mayo Clinic生物样本库报告显示，66.1%的BD-II患者为女性，而BD-I患者中女性占比为58.6%1。

病程

BD-II通常以非特异性症状（如焦虑或睡眠障碍）起病，这些症状先于情绪波动及完整的抑郁和轻躁狂发作出现（见图2）。这些症状可能伴随一定程度的功能损害和痛苦。患者通常在初始症状出现数年后才完全符合BD-II诊断标准。

图2 双相II型障碍典型临床病程示意图

BD的起病通常发生于青少年期和成年早期，初始症状以抑郁为主。一项对青春期前抑郁个体的10年随访研究发现，33%和15%后续分别符合BD-I和BD-II诊断标准。

《世界精神健康调查》报告显示，BD-I的平均发病年龄为18岁，BD-II为20岁，阈下双相障碍为22岁，且发病年龄与疾病长期严重程度呈负相关。证据表明，BD-II未治疗的平均持续时间约为10年，且BD-I患者的诊断延迟时间显著短于BD-II。

一项纳入25项研究的比较分析发现，MDD、BD-I和BD-II患者分别有46%、44%和43%的时间存在症状，其中BD-II患者的抑郁症状占症状期总时间的81%。一项自然研究发现，BD-II患者处于抑郁状态的时间比BD-I患者长约40%。此外，BD-II的抑郁复发率高于BD-I。纵向研究表明，BD-II患者抑郁发作的恢复率较低，且与BD-I相比，其月度症状波动更大、全年疾病严重度更高。

快速循环（定义为每年至少四次情绪发作）在BD-II中比BD-I更为普遍。该模式与更差的长期预后相关，包括更高的自杀率。快速循环可能仅出现在生命周期的某个阶段，并非持久特征。

约15%的BD-II病例存在精神病性特征，而BD-I中这一比例为50%。BD-II抑郁发作期间出现精神病性特征与更高的住院率及更严重的忧郁和紧张症状相关。约半数（42-58%）BD-II患者尽管有多次发作却从未住院，该比例显著高于BD-I患者（21-26%）。

与BD-I相比，BD-II患者即使在心境正常期也报告显著更高的功能损害、疾病负担及更差的健康相关生活质量。此外，其残留症状更多、抗抑郁药使用率更高，且终生人格障碍患病率更高。这些因素引发疑问：预后驱动因素究竟是疾病本身、共病还是相关因素。

共病与自杀风险

精神共病：

• 焦虑障碍（75%）、ADHD（5.1-47.1%）、边缘型人格障碍（20%）、物质使用障碍（50%）及进食障碍（14-59%）高发。

• 共病显著加重症状负担，增加治疗复杂性。

躯体共病：

• 代谢综合征、心血管疾病、自身免疫病（如桥本甲状腺炎）及慢性疼痛发生率显著高于普通人群。

• 躯体共病导致BD-II患者预期寿命缩短10-20年，心血管疾病为主要死因。

自杀风险：

• 约33% BD-II患者有自杀未遂史，终身自杀风险与BD-I相当或更高。

• 未治疗时间长、混合状态及共病焦虑是主要危险因素。

风险因素与神经生物学

创伤是BD-II的重要风险因素，约23%的患者有严重童年虐待史，且常与更早发病相关。持续压力和创伤可诱发或加重发作，使病程复杂化。

物质滥用是另一风险因素。酒精和药物使用可先于双相症状出现，并恶化病程，导致更差临床结局和复杂治疗需求。昼夜节律紊乱（工作、生活方式或其他疾病所致）与包括BD-II在内的情绪障碍发病率升高相关，节律失调可能诱发轻躁狂或抑郁发作。

遗传学研究显示双相障碍遗传度为60%-80%，BD-II为21%-67%。全基因组关联研究（GWAS）发现双相亚型的遗传差异：BD-I的精神分裂症多基因风险评分（PRS）更高，BD-II的MDD-PRS更高，提示BD-II可能与MDD关联更密切。

炎症可能是BD-II的生物学机制之一。研究发现BD-II患者抑郁和轻躁狂发作期间促炎细胞因子（如IL-6、TNF-α）水平升高，提示炎症可作为疾病活动度和严重度的生物标志物，但抗炎治疗证据仍不充分。

线粒体功能障碍影响细胞能量生产，可能导致BD-II特征性能量相关情绪紊乱，也与加速生物衰老及相关病症（自主神经/内皮功能障碍、炎症和氧化应激）相关，该方向可能为BD-II生物标志物和新治疗靶点提供线索。

治疗

多数治疗证据来自BD-I研究，针对BD-II的试验极少。这一研究空白部分源于监管激励缺失，因假定BD-I治疗药物对BD-II有效，但此假设未必成立。

急性期治疗基于临床表现。急性期后维持期药物治疗联合心理教育是主要策略，常用药物包括心境稳定剂（拉莫三嗪、锂盐）、非典型抗精神病药（喹硫平）或联用方案。

轻躁狂急性期治疗

尚无大型RCT验证药物对轻躁狂的疗效。临床经验提示抗躁狂药物同样有效。CANMAT/ISBD指南建议停用可能诱发躁狂的药物（抗抑郁药、兴奋剂、糖皮质激素），使用锂盐、抗惊厥药或非典型抗精神病药。行为干预（保持规律作息、稳定睡眠-觉醒周期、避免压力）亦有益。

抑郁急性期治疗

BD-II抑郁治疗尤为困难，常需药物联合心理治疗。近期荟萃分析显示，奥氮平+氟西汀、喹硫平、奥氮平、鲁拉西酮、卢美哌隆、卡利拉嗪和拉莫三嗪对双相抑郁（含BD-I/II）疗效优于安慰剂。

CANMAT/ISBD指南推荐喹硫平作为BD-II抑郁一线用药。卢美哌隆的III期RCT及两项RCT事后分析显示其对BD-I/II抑郁有效。卢美哌隆是15年来首个获FDA批准用于BD-I/II相关双相抑郁的药物。

拉莫三嗪是BD-II抑郁的循证治疗。CANMAT指出其疗效被低估，因8周滴定至200mg导致有效剂量仅维持2周。开放标签试验显示拉莫三嗪单药（44人）与锂盐单药（54人）治疗16周后抑郁症状显著改善，二者疗效无差异。双盲RCT（124人）显示拉莫三嗪联合锂盐优于安慰剂。

拉莫三嗪耐受性优于非典型抗精神病药（尤其考虑代谢副作用），对育龄女性有效且无丙戊酸盐的致畸风险，但长滴定期限制其急性期使用，更适用于维持治疗。

BD-II使用抗抑郁药争议较大，因证据矛盾及转躁风险。系统综述显示抗抑郁药致转躁率BD-II急性期（8.1%）和维持期（16.5%）高于MDD（1.5%、6.0%），但低于BD-I（急性期14.2%、维持期23.4%）。

安非他酮转躁风险最低。RCT显示其疗效与舍曲林、文拉法辛相当。舍曲林单药与锂盐或锂盐+舍曲林联用疗效相似，文拉法辛在129例BD-II患者中改善抑郁优于锂盐，但转躁风险高于SSRIs。

基于此，CANMAT指南推荐安非他酮、舍曲林、文拉法辛为BD-II抑郁二线治疗，氟西汀为三线，建议联用心境稳定剂。锂盐传统用于单药或联用。

小型开放标签试验提示裸盖菇素联合心理治疗对难治性BD-II抑郁可能有效，真实世界数据支持氯胺酮疗效，但长期安全性待验证。

维持期药物治疗

CANMAT指南推荐喹硫平（1级证据）、锂盐和拉莫三嗪（2级证据）作为BD-II维持治疗一线药物。

锂盐长期疗效明确，但多数研究未区分BD-I/II。系统综述和网状Meta分析显示锂盐是预防复发的首选，BD-II患者情绪症状时间少于BD-I。喹硫平较安慰剂显著延长BD-I/II患者复发至任何情绪发作和抑郁的时间，联用锂盐时BD-II反应更佳。阿立哌唑和阿塞那平对BD-I有效，但BD-II证据缺乏。

总体而言，BD-II药物治疗算法缺乏高质量证据，临床依赖经验性和超说明书用药，凸显证据缺口。

心理治疗

药物联合心理治疗可改善预后、降低复发风险并提升幸福感。不同疗法针对疾病不同维度：

• 认知行为疗法（CBT）：修正负性思维和行为模式，增强应对技能。

• 家庭聚焦治疗（FFT）：改善家庭沟通，教育疾病知识，构建支持环境。

• 人际与社会节律治疗（IPSRT）：唯一在纯BD-II样本中验证的疗法，通过稳定日常节律（如睡眠）和改善人际关系预防复发。

生活方式干预

保持规律睡眠-觉醒周期、通过正念/运动/放松技术管理压力可稳定情绪。均衡饮食改善健康结局，生酮饮食的潜力有待探索。鉴于BD-II高躯体共病率，需定期监测活动量、血压、体重、胆固醇和血糖水平。

结论

BD-II作为双相谱系中独立疾病实体，以抑郁主导、高共病负担及复杂病程为特征。当前治疗多借鉴BD-I证据，亟需针对性研究优化策略。整合生物-心理-社会模型的多学科诊疗模式，结合精准医学探索，是改善BD-II预后的关键方向。

参考文献

Berk M, Corrales A, Trisno R, Dodd S, Yatham LN, Vieta E, McIntyre RS, Suppes T, Agustini B. Bipolar II disorder: a state-of-the-art review. World Psychiatry. 2025 Jun;24(2):175-189. doi: 10.1002/wps.21300. PMID: 40371769; PMCID: PMC12079553.

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