一线视角 | 晚期结肠癌多部位转移病例：治疗困境与预后考量

前言

结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率在全球范围内呈逐年上升趋势，严重威胁着人类的生命健康。尽管医学技术不断进步，但结肠癌的治疗仍面临诸多挑战，尤其是当肿瘤发展至晚期并出现转移时，治疗难度更是大大增加。本病例中，患者术后病理显示为管状腺癌，且已处于 IV 期，术后短时间内复查发现多部位转移，这凸显了晚期结肠癌病情的复杂性和凶险性。深入探讨此类病例，对于提高对结肠癌的认识、优化治疗策略以及改善患者预后具有重要意义。

患者初诊情况

患者2020年10月无明显诱因出现右下腹痛，为阵发性胀痛，不剧可忍，便后腹痛稍可缓解，大便一日1-2次，为稀烂便，偶见大便发黑，无鲜血便，无恶心呕吐，无畏寒发热。2020年10月下旬腹痛加剧，疼痛难忍，多在夜间出现，伴发热，最高39.1℃。

患者既往诊疗

01

患者基本信息：

患者，女性，63岁

主诉：腹痛1月余，发现盆腔巨大占位2周

既往史、家族史：无殊

02

院外检查情况：

患者在院外经检查发现腹腔盆腔占位，肿瘤标志物升高，提示可能存在恶性肿瘤；影像学检查显示盆腔内有巨大囊实性占位，腹膜、网膜、肠系膜等多处结构紊乱且有转移迹象，右肝也存在稍低密度团块影，考虑为恶性肿瘤性病变；肝脏穿刺结果显示存在异型腺体伴坏死，符合腺癌改变。

入院诊疗过程

01

初次诊断：

结合既往检查结果入院后予以肝脏MRI和腹部CT检查，后诊断为：

①肝转移性腺癌

②腹腔、盆腔继发恶性肿瘤

③中度贫血

简要病史

我院初诊2020-11-04肝脏MRI

我院初诊2020-11-10腹部CT

02

MDT讨论：

经过放射科、大肠外科、肿瘤内科MDT讨论后一致认同结肠癌伴卵巢、腹膜、肝转移诊断并认可外科切除原发灶及卵巢转移灶后续肿瘤内科药物治疗。

03

手术及病理：

行右半结肠癌扩大根治术+盆腹腔转移瘤切除术+双侧卵巢切除术+后腹膜转移瘤切除术，术中见右侧盆腔大小约20*15cm巨大囊实性肿瘤。原发肿瘤位于升结肠起始部，大小约3*4cm，盆腹腔广泛大小约1cm左右白色粟粒状质硬转移瘤。胰头下方可及大小约4*3cm肿物。

病理显示为管状腺癌，突破浆膜累及阑尾，有神经周侵犯，区域淋巴结2/20阳性，肠系膜、右侧卵巢、后腹膜及盆腔结节均有转移。临床分期为pT4bN1bM1c，IV期。免疫组化和基因检测结果提示肿瘤特征及未发现特定基因突变。整体病情较严重，已多处转移。

左右滑动查看图片

04

治疗过程及疗效追踪：

术后约1个月复查腹部CT，结果显示结肠癌术后病情并未得到控制，反而出现了多部位的转移和扩散。

患者因经济情况，术后参加“西妥昔单抗注射液/爱必妥分别联合mFOLFOX6一线治疗RAS/BRAF野生型转移性结直肠癌患者的有效性、安全性及免疫原性的多中心、随机、双盲、平行对照的III期临床试验”。于2020-12-15至2021-5-28行西妥昔单抗每周方案+mFOLFOX6方案化疗12周期，期间疗效评价PR；2021-06-04起至2022-8在进行西妥昔单抗维持治疗。

简要病史

术后 2020-12-09腹部CT：结肠癌伴卵巢转移术后改变，腹盆腔多发转移结节；盆腔少许积液；肝多发转移瘤；脾脏结节，提示转移瘤。

左右滑动查看图片

2022-8腹部CT及肝脏MRI：肝脏病灶较前明显增大、增多。

经与患者沟通后，2022-8-25至2023-1-12开始改为XELOX+贝伐珠单抗治疗6疗程,3次后复查缩小（2023-1-12挂奥沙利铂治疗时，出现严重奥沙利铂过敏反应）。

2023-2至2023-10开始卡培他滨+贝伐维持治疗，期间疗效稳定。

左右滑动查看图片

2023-11，复查肝脏病灶增大，考虑PD；

2023-11至2024-12：FOLFIRI+贝伐单抗化疗3疗程，2014-1复查，考虑PD；

2024-2-2024-4，瑞戈非尼+免疫+TACE（临床研究），复查CT，考虑PD；

2024-5-2至2024-6-18，西妥昔单抗+伊立替康+卡培他滨方案，4周期，复查影像，疗效评价，考虑PD；

2024-8，改TAS102+贝伐珠单抗治疗；

左右滑动查看图片

病例总结

病例点评

本例终末期肿瘤患者的51个月长生存期充分体现了精准医学指导下多学科协作（MDT）的诊疗价值。

初诊时影像学评估面临重大挑战：腹腔多发病灶涉及肝脏、卵巢及腹膜广泛转移，其中卵巢巨大占位（直径＞10cm）伴特征性黏液成分，但腹水量与典型卵巢癌不符。通过系统分析转移模式特征发现，回盲部区域沿回结肠静脉分布的淋巴结转移具有重要诊断指向性，结合病理证实为低分化腺癌伴印戒细胞特征，最终修正诊断为回盲部癌继发卵巢及肝脏转移。

治疗策略层面，首次MDT决策实施根治性右半结肠切除联合转移灶减瘤术，术后残余肝转移灶经门静脉栓塞术（PVE）实现剩余肝体积代偿性增生，为二期右半肝切除术创造解剖条件。但术中探查发现腹膜广泛种植转移（PCI＞20），故转为系统性治疗优先策略。后续病程中贯彻"优势病灶"管理原则：针对肺转移灶行立体定向放疗（SBRT），肝进展病灶实施经动脉化疗栓塞（TACE），并储备腹腔热灌注化疗（HIPEC）应对腹膜进展。

该病例提示，在广泛转移性肿瘤治疗中，基于分子影像（如MR扩散加权成像评估黏液成分）和转移模式分析的精准病因学诊断，配合阶梯式局部-区域联合治疗（包括转化手术、微创介入及支持性造瘘术），是实现肿瘤慢性病化管理的重要路径。

专家简介

焦裕荣 教授

• 浙江大学医学院附属第二医院大肠外科 副主任医师

• 一作或共同一作发表结直肠SCI及中文核心期刊论文10余篇

• 主参国家自然科学基金面上项目2项、浙江省“领雁”研发攻关计划项目1项

• 作为骨干人员翻译《经肛微创手术与经肛全直肠系膜切除术》

• 中国NOSES联盟浙江分会青年委员会秘书

• 浙江省医师协会医学机器人医师分会首届青年委员

• 浙江省医师协会肿瘤MDT专业委员会青年委员

• 作为核心成员参与多项临床研究，成果入选ESMO、AACR等会议poster

• 2022年大中华腹腔镜结直肠手术“达人赛” 浙江 第一名

• 2023年第二届全国直肠癌保肛手术视频精英赛 全国 第二名

撰写：焦裕荣教授团队

排版：Aurora

执行：Babel

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。

本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。