北京
导读
急性肺栓塞缺乏特异性临床症状和体征，经偶然发现确诊，部分患者首发表现未猝死，是常见的致死性心血管疾病之一。尽管患者就诊时表现为血流动力学稳定，但急性肺栓塞单纯药物治疗仍会导致高达30天的死亡率。导管导向治疗是此类中高危肺栓塞患者可行的一线治疗方法。本文报道了一例血管造影显示大面积栓塞但临床仅表现为中高危肺栓塞的成功介入治疗案例。通过应用经皮经导管机械血栓清除术，成功清除长度达35 cm的栓塞物。术后患者临床症状迅速改善，随访显示转归良好。
01
病例概述
患者，男性，43岁，因进行性加重的呼吸困难和咯血于外院就诊，生命体征如下：血压110/60 mmHg，心率117次/分，在辅助供氧（吸入氧浓度[FiO₂]31%）条件下氧饱和度（SpO₂）为90%，呼吸频率27次/分。
超声心动图显示右心室扩张，估计肺动脉收缩压为 60mmHg。计算机断层扫描（CT）肺血管造影提示急性肺栓塞累及主肺动脉及其分叉处（图1A），右心室与左心室的比值为 1.2（图1B）。高敏心肌肌钙蛋白I为430 pg/mL（正常值＜34 pg/mL）。（补充表 1）。
图1肺栓塞血栓切除术诊断与手术过程
（上）CT肺血管造影显示：（A）急性肺栓塞累及双侧主肺动脉以及分叉处，（B）右心室与左心室比值（红色）为1.2。（中）血栓切除术（C）术前和（D）术后的血管造影图像对比。（下）（E）32cm栓子，其完整取出需将导管和鞘管系统（F）整体撤出。
该患者被归类为中高风险，最初接受低分子肝素治疗，但经过6小时观察后未改善，后被转诊至我中心行经皮机械血栓切除术。入院时，患者收缩压为 100 mm Hg，心脏指数估计为2.1 L/min/m²，动脉乳酸为2.3 mmol/L，提示患者处于血压正常的休克状态。
肺血管造影证实了CT肺血管造影结果（图1C）。在分叉处，使用24-F FlowTriever 导管进行第一次抽吸，成功去除一巨大血栓（长度达32cm）（图1E，图2）。值得注意的是，为完整取出该栓子需要将导管与鞘管整套系统同时撤出体外（图 1F）。患者血流动力学迅速改善，收缩期肺动脉压从65 mmHg 降至35 mmHg，呼吸窘迫缓解（呼吸频率22次/分，SpO₂ 98%）。复查血管造影显示梗阻的完全解除（图1D）。术后心脏指数为3.7 L/min/m²。
图2 手术取出32cm巨大血栓
患者住院3天后无症状出院，1个月随访时超声心动图检查基本正常（视频1、2）。
视频1 4周随访超声心动图（四腔切面）显示右心室直径和功能正常，右心室与左心室比值为0.85，且D形征象消失。
视频2 4周随访超声心动图（胸骨旁短轴切面）
02
ESC急性肺栓塞指南建议，将保守治疗作为中危肺栓塞患者的一线治疗，将再灌注治疗作为救治策略。然而，肺栓塞30天死亡率仍然居高不下，高危病例达到 30%，中高风险病例（如本例）达15%。因此，越来越多的证据支持将介入治疗作为中高危肺栓塞患者及存在溶栓禁忌证的高危肺栓塞患者的一线治疗方法。此外，34%的中高危肺栓塞患者已经处于被忽视的血压正常休克状态（收缩压＞90 mmHg，但心脏指数 ≤2.2 L/min/m²），面临病情进一步恶化的高风险。此类患者也可从及时实施介入再灌注治疗中获益。
信源：Emmanouil Mantzouranis, George Latsios, Ioannis Kachrimanidis, et al. Catheter Thrombectomy in Clinically Intermediate-High Risk But Angiographically Massive Pulmonary Embolism. JACC: Case Reports. Volume 30, Issue 7, 2025, 103502, ISSN 2666-0849. https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2025.103502.
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