一线视角 | 初始评估可切，术中发现转移——一例胆囊癌诊疗过程的分析与思考

前言

胆囊癌作为一种恶性程度较高的消化系统肿瘤，其术后复发及转移情况一直是临床关注的重点。本文通过分享一例胆囊癌术后的综合诊断病例，探讨了在术后复查过程中，如何利用 PET/CT 等影像学检查手段对肿瘤复发、转移以及治疗效果进行全面评估。病例中患者在经历手术及放疗后，检查发现腹膜后淋巴结残留代谢活性及肝脏非特异性糖代谢增高灶等现象，这些发现对于后续治疗方案的优化调整及患者的长期随访管理具有重要意义，同时也体现了多学科综合诊断在胆囊癌诊疗中的重要价值，为临床实践提供了参考依据。

患者基本信息

• 患者：张某，男，67岁

• 主诉：体检发现胆囊占位1周入院

• 既往史：无殊

• 家族史：无殊

• 体格检查：无殊

既往检查及初步诊断

• 患者一周前体检B超发现：肝门部低回声结节，淋巴结考虑，胆囊底部及胆囊壁稍毛糙，我院完善胸部CT后无特殊；

• 2021-09-07全腹部增强CT发现胆囊底部不均增厚，考虑胆囊癌可能；伴肝门部、门-腔间隙及腹膜后多发淋巴结转移。2021-09-10肝脏增强MRI结果显示胆囊底部癌伴肝转移、腹腔多发淋巴结（肝门部、门-腔间隙及腹膜后）转移考虑。结合血液学检查：AFP：22ng/ml↑，CA199：20.0U/ml，予以初步诊断为胆囊癌（cT2aN2M0,IVB期）。

2021-09-07全腹部增强CT

2021-09-10肝脏增强MRI

手术情况及病理情况

• 入院后于2021-9-15行胆囊癌根治术，术中发现，胆囊明显肿大，内触及肿块约2.0cm，术中冰冻提示低分化癌。肝门部探及数枚肿大淋巴结，予以清扫。肝脏IV段表面触及肿块约1cm，方叶切除肝脏，术中冰冻提示低分化癌。余腹腔未见明显占位性病变。术后病理分期：pT2aN2M1,IVB期。

后续治疗及效果跟踪

• 术后于2021-10-15至2022-1-15行GP+PD-1治疗4周期，后续因不良反应不耐受停药，规律复查。

• 接着在2022年2月出现明显头晕伴乏力，伴恶心呕吐，伴餐后血糖升高，范围在17-18mmol/l，考虑糖尿病，可能与免疫治疗相关，遂停用全身治疗，后续药物控制，情况尚可。

• 5月份因头晕伴乏力加重，我院内分泌科住院，查ACTH，TSH，FT3/FT4,皮质醇明显降低，考虑免疫治疗相关性垂体功能炎，垂体危象，于我院内分泌科就诊予优甲乐，氢化可的松补充后缓解，后续长期内分泌科随诊。

• 直至2023年2月复查时完善浅表淋巴结彩超发现，左侧颈部转移性淋巴结，考虑疾病进展，外院PET-CT考虑左颈部转移性淋巴结，余未发现转移病灶，肿瘤标志物无特殊。

• 病理检查更新后，提示G2-01(灰白结节):c-erbB-2(GI)(2+，建议分子检测进一步明确)，c-MET(25%肿瘤细胞膜弱-中等阳)；HER-2基因扩增阳性。

• 据此，2023-3-27调整治疗计划为左锁骨上及中下颈转移淋巴结PGTV 57.5Gy/25F、PTV 50Gy/25F。2023年3月至7月行GP方案化疗6周期后规律复查，显示部分缓解。

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• 2024年7月出现腰背部疼痛，外院复查腹部CT提示后腹膜淋巴结肿大，考虑转移。7月8日行在我院复查PET-CT提示，手术区域及左锁骨上和中下颈部未见肿瘤复发，但腹膜后部分淋巴结仍有残留代谢活性，肝脏有非特异性糖代谢增高灶。于7月16日开始予后腹膜淋巴结引流区SBRT 40Gy/5F治疗；2024-7至2024-12予维迪西妥单抗治疗，期间腰背部疼痛好转明显，出现外周神经毒性后停药。

末024-10-28 全腹部增强CT

2025-01-10 全腹部增强CT

末次2025-01-20 全腹部增强CT

病例总结

病例点评

该病例的诊疗过程稍显波折，由于初始影像学评估提示病灶局限于胆囊底并伴区域性多发淋巴结转移，因此临床评定为可手术切除。在术中发现肝脏存在孤立性转移灶，因此术后p分期将患者重新评定为M1。然而，尽管已出现转移，但患者的治疗情况整体良好，目前存活时间已达3.5年。

在当前治疗环境下，本病例可先进行新辅助治疗，方案可选择TOPAZ-1研究中使用的吉西他滨+顺铂联合PD-L1抑制剂，或国内常用的GEMOX（吉西他滨+奥沙利铂）联合PD-1抑制剂，还可加用抗血管生成药物如仑伐替尼或安罗替尼等。此外，常规进行基因检测也是十分必要的，以筛选出FGFR2融合、NTRK融合、HER2突变等可使用的靶点，为后续治疗提供更多选择。例如，本例患者为HER2 3+，因此从抗HER2 ADC维迪西妥单抗的治疗中显著获益。

另一方面，在该病例后续治疗方案选择上，可参考胰腺癌的处理策略，尝试白蛋白结合型紫杉醇、伊立替康等未使用的化疗药物，或其他HER2靶向治疗策略，如吡咯替尼、德曲妥珠单抗、曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗等。此外，在该病例治疗过程中，始终兼顾患者的生活质量和治疗的耐受性，每次化疗维持时间不会过长，淋巴结控制后即考虑停止治疗，进入观察等待期。同时，多学科团队协作在该病例的治疗中发挥了重要作用，外科医生、放疗科医生、肿瘤内科医生等共同参与患者的治疗决策，从不同专业角度出发，为患者制定全面、系统的治疗方案，确保了治疗的连贯性和科学性。

总之，该病例的治疗过程规范且具有创新性，充分考虑了患者的个体情况，为胆囊癌的临床治疗提供了有益的参考和借鉴。

专家简介

陈佳琦 教授

• 浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科 副主任医师

• 中国抗癌协会整合肿瘤学分会青年委员

• 中国医药教育协会疑难肿瘤专委会委员

• 浙江省医师学会肿瘤MDT委员会青委会副主任委员

• 浙江省医学会肿瘤化疗与生物治疗学分会委员

• 浙江省抗癌协会大肠癌青年委员会委员

• 浙江省医师协会肿瘤精准治疗专委会委员

• 浙江省无呕管理专家组组员

• 浙江省医学会肝病学分会青年委员

• 浙江省医师协会临床合理用药专业委员会青年委员

• 浙江省药学会抗肿瘤药物专委会委员

• 浙江省医学会精准医学分会青年委员

• 浙江省转化医学学会细胞免疫治疗分会委员

• 以通讯作者，第一作者或共同作者在：Nucleic Acids Res，Clinical And Experimental Medicine, Drugs of Today，BMC Medcine，Cells等杂志发表SCI文章10余篇；参与国家自然科学重大研究计划, 蛋白质合成化学新技术及泛素化修饰合成、编辑与功能研究；国家重点研发计划：恶性肿瘤早诊早治大数据的系统整合、绩效评价与临床路径研究以及浙江省自然基金、CSCO基金等项目

撰写：陈佳琦教授团队

排版：Aurora

执行：Squid

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