从数据孤岛到服务通途 国寿“上海样本”首推医保商保门诊直赔服务

本文转自：人民网

“滴！”随着医保卡划过读卡器的轻响，上海市民王女士的就诊票据结算界面上突然跳出惊喜：中国人寿赔付金额已实时到账。这个曾经需要奔波收集材料、经历数日等待的流程，如今已化作医院结算屏上秒速跳动的数字。

当传统保险理赔还困在“资料收集-提交申请-漫长等待”的循环里时，中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿寿险公司”）上海市分公司于近期开通医保商保门诊急诊直赔服务，实现了医保与商保门诊同步结算，为客户带来无需申请理赔、院端收费即可秒级全流程无人工理赔结案的革命性体验。

这座贯通医保与商保的“数据立交桥”，不仅让理赔速度飙升至秒级，更让困扰行业多年的“数据孤岛”变成“服务通途”——保险科技轻轻掀开帷幕，展现在眼前的，是一个医疗支付体验全面进化的未来图景。

架起数据立交桥：民生服务"零时差"进化

近年来，在“以人民为中心”理念指引下，保险理赔服务正在从“难不难”向“好不好”转变。客户满意的衡量标准不仅要赔得到，还要赔得快、赔得好，理赔不仅要有速度，更要有温度。医保商保直赔项目依托上海医保实时结算系统和上海保交所搭建的医保商保直赔服务平台，打通了医保和商业保险之间的数据与服务壁垒，实现医保商保同步结算，为客户提供免资料无需申请的一站式直赔服务，切实改善客户体验，真正解决民生痛点堵点。

从具体模式看，中国人寿寿险上海市分公司将医保数据和无人工理赔作业模式有机结合，构建起全覆盖、多层次、便民化的数智理赔服务体系，为客户提供覆盖上海头部三级医院的“医保商保门诊直赔”、全市医保定点医疗机构的免材料（免病历、免发票等）“一码通赔”快赔及线上自助全流程无人工理赔等高质量服务。

医院就诊结算瞬间，系统自动完成医疗数据核验、责任匹配、金额计算全流程。这种人性化的服务创新，不仅消融了横亘在医保商保间的数据壁垒，更让“群众少跑腿、数据多跑路”的服务承诺照进现实。

解码理赔方程式：数智服务"上海样本"

打造“上海样本”的背后，离不开中国人寿寿险上海市分公司近年来在数字金融的持续发力。自该公司于2023年12月15日实现首例全流程无人工理赔作业以来，该模式已贯穿全场景，真正实现了7×24小时不间断理赔服务。

医疗票据结构化采集、医疗责任精准匹配是理赔过程中最耗时、最费力的难题，中国人寿寿险公司攻克280余项技术难点，在线上自助理赔全链路处理过程中，构建了以理赔智慧大脑为中央处理器的智能调度、智能识别、智能审核体系，进而实现业务的智能流转作业、风险的智能识别管控以及模型的自我迭代学习，理赔案件初审、处理、审批环节效能均大幅提升，并实现部分案件在客户线上报案申请后，全流程无人工参与即可结案支付。

2024年，中国人寿寿险上海市分公司全年智能化审核赔案达146.09万件，理赔效能提升51.59%。其开创的居保大病线上智能理赔模式，全流程理赔平均时效2.66天，理赔效率提升59.08%，客户体验持续优化。

激活行业新动能：构建服务生态"引力场"

随着保险业务量逐年增长，理赔服务作业量和成本也水涨船高。保险公司如何通过科技赋能、数智化转型降低后台运营成本已成为迫在眉睫的问题。

中国人寿寿险上海市分公司构建的“全场景数智理赔体系”，通过科技赋能保险理赔作业，打通财政、医保、医院和商保理赔间数据安全性流动壁垒，不仅对理赔端客户体验、公司运营管理产生根本性变革，更可精准洞察客户健康需求，开发更具针对性的保障产品。这种从“风险补偿”到“健康护航”的转变，正在重塑商业保险的价值坐标。

未来，随着住院直赔、主动赔付等功能的持续拓展，中国人寿寿险公司的“无感服务”将覆盖更广阔的健康场景。从三级医院到社区医疗，从门诊到住院，科技创新正在编织一张越来越密的服务网络。当保险科技与民生需求深度耦合，我们看到的不仅是理赔速度的飞跃，更是一个“健康中国”服务新生态的徐徐展开。