天津
一、基本案情
当事人：君审当事人（被保险人，未成年人），2023年5月确诊急性淋巴细胞白血病，其法定代理人通过苏州市慈善总会投保某人寿保险公司团体医疗保险，保险期间为2023年9月至2024年9月。
争议焦点：2023年11月至2024年4月，君审当事人因病情需要多次在上海闻新中西医结合医院（非保单指定医院）接受治疗，产生医疗费用24.9万元。保险公司以“非指定医院就诊”为由拒赔部分费用，仅赔付3.3万元。君审代理当事人提起诉讼，主张保险公司未履行免责条款说明义务，且当事人属紧急就医情形，要求全额赔付。
二、争议焦点
免责条款效力：保险公司是否对“非指定医院不赔”的格式条款履行了提示和明确说明义务？
紧急就医的认定：君审当事人转院至非指定民营医院是否属于“情况紧急必须立即就医”的例外情形？
既往症理赔范围：保险公司对既往症患者的赔付计算方式是否合法？
三、法院裁判要点
1. 免责条款因未履行说明义务而无效
法院认为，保单中关于“非指定医院不赔”的条款属于免除保险人责任的格式条款。根据《保险法》第17条，保险公司未提供投保时的提示说明证据（如视频资料、书面确认记录），故该条款对投保人不产生效力。
关键依据：
条款未以加粗、单独签名等显著方式提示；
保险公司未能举证证明已向投保人解释“指定医院”范围及法律后果。
2. 紧急就医情形排除条款适用
法院采纳《保险法司法解释三》第20条，认定“情况紧急”包括以下情形：
原就诊医院（上海瑞金医院）明确表示缺乏CAR-T临床试验资源，建议转院；
白血病病情危急，转至具备治疗条件的医院符合救治必要性。
结论：当事人转院行为具有合理性和紧迫性，保险公司不得以“非指定医院”拒赔。
3. 既往症赔付计算合法性的认定
法院支持按合同约定扣除医保赔付及免赔额后全额赔付，但指出：
保险公司已赔付的3.3万元应计入总赔付额；
门诊费用中医保统筹部分需扣除，最终核定赔付金额为24.7万元。
四、判决结果
保险公司需向当事人支付保险金24.7万元，扣除已赔付部分后实际支付21.4万元。案件受理费由保险公司承担绝大部分（2498元）。
五、案例启示
保险人的合规义务：
免责条款需通过显著方式提示，并留存说明义务的履行证据（如双录视频、书面确认）；
对“指定医院”等限制性条款，应在投保时明确列举并解释例外情形。
被保险人的权益保护：
紧急就医情形下，法院倾向于保护患者生命健康权，对格式条款作限缩解释；
既往症患者仍有权依合同约定获得赔付，保险公司不得滥用条款拒赔。
行业建议：
保险公司应在合同中明确“紧急就医”的定义和举证标准；
优化理赔流程，避免因格式条款瑕疵引发诉讼风险。
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