天津
一、基本案情
当事人：君审当事人，女，1984年出生，于2022年12月向DD保险公司浙江分公司投保"水滴百万医疗险"（年度保额百万级）。
保险事故：2023年8月，君审当事人因"右侧乳腺癌"在北京大学人民医院住院治疗，产生医疗费用43,930.8元，申请理赔时DD保险公司以"投保时未如实告知乳腺结节病史"为由拒赔。
争议焦点：
乳腺结节病史是否影响乳腺癌理赔？
保险公司未如实告知抗辩是否成立？
二、双方主张
原告（君审当事人）：
因果关系缺失：乳腺结节与乳腺癌无必然医学关联，未告知事项不影响承保决定。
提示义务未履行：保险公司未证明已就健康告知事项作明确询问及说明。
被告（DD保险公司浙江分公司）：
未如实告知：投保前乳腺检查异常未告知，违反《保险法》第十六条。
核保影响：若知悉结节病史可能提高保费或除外责任。
三、调解结果
北京市朝阳区人民法院（2025）京0105民初49744号主持调解：
责任比例分担：
DD保险公司支付30,000元（约68.3%的索赔金额）；
纠纷终局性：
双方放弃其他权利主张。
四、案例评析
未如实告知的认定标准：
法院倾向审查未告知事项与保险事故的医学关联性，若不影响承保决定或事故发生率，保险公司抗辩可能受限。
调解的平衡性：
在告知瑕疵存在但影响较小的情况下，按比例调解兼顾合同严肃性与患者权益。
互联网保险的告知特殊性：
线上投保流程中，保险公司需通过强制阅读、弹窗问答等方式固化告知证据。
五、行业启示
保险公司：
优化健康告知问卷设计，区分"关键病史"与"一般异常"；
建立医学核保团队，客观评估未告知事项的影响程度。
投保人：
投保时如实填写全部健康问询，留存告知截图；
被拒赔时要求保险公司出具书面评估报告。
监管建议：
明确"影响承保决定"的判定标准，防止保险公司滥用未告知抗辩。
六、结语
本案通过调解化解了健康告知瑕疵引发的理赔争议，为类似纠纷提供参考。建议保险公司完善智能核保系统，投保人可通过补充告知机制修正信息瑕疵，共同促进保险诚信体系建设。
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