旧梯拆除发生事故致两人重伤，涉案企业提出行政复议，事故调查组重新对事故责任单位和人员提出处理建议

2024年05月15日，青海省西宁市城北区祁连路892号西宁市第二人民医院综合楼A区1号电梯进行电梯以旧换新的拆除作业时发生一起一般生产事故，事故造成两人重伤。事故发生后事故调查组对该起事故进行调查并出具事故调查报告。11月10日，涉案企业青海渺然楼宇设备有限公司就《关于西宁市第二人民医院“5·15”高处坠落一般生产安全事故调查报告》向西宁市司法局进行行政复议，事故调查组经重新调查后撤销了此前案件认定，并停止对相关涉案企业行政处罚。详情如下：

西宁市城北区西宁第二人民医院“5·15”高处坠落一般生产安全事故调查报告

2024年05月15日上午11时26分许，城北区祁连路892号西宁市第二人民医院综合楼A区1号电梯进行电梯以旧换新的拆除作业时发生一起一般生产事故，事故造成两人重伤。

事发当日，依据生产安全事故报告和调查处理条例，经城北区人民政府批准，由市卫健委、城北区应急管理局、城北区市场监督管理局、城北区卫生健康局、城北公安分局、城北区马坊街道办事处、城北区总工会、城北区纪委监委、城北区检察院等单位相关人员构成的西宁市第二人民医院“5·15”事故调查组，对该起事故进行调查。11月10日，涉案企业青海渺然楼宇设备有限公司就《关于西宁市第二人民医院“5·15”高处坠落一般生产安全事故调查报告》向西宁市司法局进行行政复议。经核实，此案中存在部分法律条款使用不恰当、与案情实际情况有出入。2024年11月21日，由西宁市司法局、事故调查组与涉案企业就此案进行了协调，重新进行事故调查。11月22日，事故调查组向城北区人民政府申请撤销《关于西宁市第二人民医院“5·15”高处坠落一般生产安全事故结案的请示》，城北区人民政府同意撤销此案，同时向西宁市应急管理局申请撤销此次行政处罚移交，停止对相关涉案企业行政处罚。后续，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等，查清事故经过、事故原因和事故损失,查明事故性质,认定事故责任,总结事故教训,提出整改措施,重新对事故责任单位和人员提出处理建议。

经调查认定，西宁市第二人民医院“5·15”事故是一起因高处坠落造成两人重伤的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一）事故单位及相关单位情况

（1）西宁市第二人民医院（甲方）：西宁市城北区祁连路892号，时任法定代表人：祁某清。经营范围：承担基本医疗服务工作；承担医疗科学研究工作；指导对口帮扶医院及社区卫生服务中心的业务、学术等工作。

（2）雷登电梯有限公司（乙方）：位于广州市增城区新城大道400号新城总部中心25号楼101，法定代表人：谢某为。经营范围：通用设备制造业（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生经过及事故现场情况

2024年5月15日上午11时26分左右，西宁市第二人民医院综合楼A区1号电梯内正在进行旧梯拆除作业，作业现场共有四名人员，其中，伤者侯某超、张某卫正处于电梯轿厢顶部进行作业，拆除了一截导轨，突然电梯钢丝绳断裂导致电梯下坠，两人从12楼电梯井内坠落至1楼，造成两名作业人员受伤。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

1、伤者侯某超，男，身份证号：410323********2553，家庭住址：河南省新安县石井乡潭上村前地组。伤者侯某超自2024年5月15日住院治疗至2024年 8月1日出院，目前处于截瘫状态，在家休整疗养一年，依据《企业职工伤亡事故分类标准》和《事故伤害损失工作日标准》安全事故中重伤的计算方法已超过105日，确认此事故造成侯某超重伤。

2、伤者张某卫，男，身份证号：410323********2519，家庭住址：河南省新安县石井乡印头村石东组，伤者张某卫自2024年5月15日住院治疗至2024年 7月 17日出院，依据《企业职工伤亡事故分类标准》和《事故伤害损失工作日标准》安全事故中重伤的计算方法已超过105日，确认此事故造成张某卫重伤。

此次事故造成二人重伤，造成直接经济损失33.979万元。

二、事故应急处置情况

2024年5月15日11时50分左右，城北区应急管理局接到西宁市第二人民医院报告称：西宁市第二人民医院发生一起电梯维修坠落事故，现场有两名作业人员受伤。12时10分，城北应急管理局到达西宁市第二人民医院，区市场监督管理局、区卫生健康局等相关部门相继赶赴现场进行处置，经现场初步了解，2024年5月15日11时26分，西宁市第二人民医院医务人员听见一声巨响，发现A区1号电梯轿厢12楼坠落至1楼，随即施工人员从12楼赶至事发地点，告知电梯内有施工人员，立即打开电梯，将2名受伤施工人员送至急诊科抢救。

三、事故原因分析

（一）事故发生的直接原因

伤者侯某超、张某卫二人站在电梯轿厢上正在进行旧电梯拆除作业，作业时将电梯上的安全装置限速器钢丝绳拆除，导致安全装置（安全钳）未能启动，二人也未将安全带系于安全有效的固定位置，后因钢丝绳断裂导致电梯从12楼坠落导致受伤。

（二）事故发生的间接原因

1、雷登电梯有限公司：雷登电梯有限公司未组织电梯施工队开展安全生产教育培训，并如实记录安全生产教育和培训情况，未向电梯施工队告知有关安全生产规章制度和安全操作规程。

2、西宁市第二人民医院：作为甲方未对施工项目进行安全检查，且施工现场无安全管理人员进行监管，未落实安全监管职责；未组织作业人员进行安全教育和培训，主要负责人及安全管理人员均缺乏安全管理意识；未严格审查中标单位相关资质，安全管理人员不专业，不履职尽责，在施工后发现部分人员无特种人员高处作业证，未及时叫停施工作业。

3、现场施工负责人：作为现场负责人崔震未组织作业人员开展安全教育培训，未落实安全管理人员监管职责，严重违规失责。

4、钢丝绳断裂原因：该事故发生时所使用的钢丝绳由现场施工作业人购买的钢丝绳，有拉断痕迹现象，根据现在勘查，发现所使用的钢丝绳磨损严重，钢丝绳强度不足，无法承受电梯运行时的拉力和负载，容易发生断裂或过度拉伸，从而失去对电梯轿厢的有效支撑，导致下坠。

四、对有关单位和人员的责任认定

（一）事故责任单位认定

1、雷登电梯有限公司（乙方）

雷登电梯有限公司未组织作业人员开展安全生产教育培训，并如实记录安全生产教育和培训，未向作业人员告知有关安全生产规章制度和安全操作规程，对此次事故发生负有责任。

2、西宁市第二人民医院（甲方）

西宁市第二人民医院未与雷登电梯有限公司签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调[]、未对本单位施工项目进行安全检查，同时未检查出施工方拆装作业的资质[]，对事故发生负有责任。

（二）事故责任人员认定

1、周某阳，雷登电梯有限公司青海区域负责人，未组织作业人员开展安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况，对事故发生负有责任。

2、崔某，现场其他负责人，未组织开展安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。施工作业人员未持有特种作业人员资格证书（高处作业证），未履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。

3、左某俭，时任西宁市第二人民医院常务副院长（临时负责人），未对组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对此次事故负有责任。

五、事故有关责任单位和责任人员行政处罚建议

（一）事故有关责任单位行政处罚建议

1、雷登电梯有限公司（乙方）

雷登电梯有限公司未组织作业人员开展安全生产教育培训，并如实记录安全生产教育和培训，未向作业人员告知有关安全生产规章制度和安全操作规程，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议西宁市应急管理局对其进行行政处罚。

2、西宁市第二人民医院（甲方）

西宁市第二人民医院未与雷登电梯有限公司签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调、未对本单位施工项目进行安全检查，同时未检查出施工方拆装作业的资质，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议西宁市卫生健康委对其约谈提醒，并要求其作出深刻的书面检查，将结果反馈至城北区人民政府。

（二）责任人员行政处罚建议

1、周某阳，雷登电梯有限公司青海区域负责人，未组织作业人员开展安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议西宁市应急管理局对其进行行政处罚。

2、崔某，现场其他负责人，未组织开展安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。施工作业人员未持有特种作业人员资格证书（高处作业证），未履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议西宁市应急管理局对其进行行政处罚。

3、左某俭，时任西宁市第二人民医院常务副院长，临时负责人，主要负责人未对组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议西宁市卫生健康委对其进行处理，将结果反馈至城北区人民政府。

六、事故整改和防范措施

（一）西宁市第二人民医院：一是要以此事故为鉴，深刻吸取事故教训，定期开展安全生产隐患排查整治，针对薄弱环节制定相应整改措施，消除各类风险隐患问题。二是加强处置能力：对现有的各类应急预案进行全面梳理与优化，明确应急响应流程、各部门职责分工，确保流程简洁高效，定期组织全院性应急演练，模拟多种突发场景，让医护人员及工作人员熟悉应急流程，提升应急处理能力。演练后及时总结经验，对应急预案进行动态调整。三是第三方施工项目展开全面审查，严格检查施工资质、安全协议等文件。要求施工方制定详细且可行的施工安全计划，明确安全防护措施、施工时间节点等内容。同时，加强对外包单位安全管理，医院安排专人负责施工现场监督，实时把控施工安全与进度，明确安全管理、教育培训等相关制度，针对薄弱环节制定相应整改措施，消除各类风险隐患问题，严防类似事故再次发生。

（二）雷登电梯有限公司：一是落实企业主体责任：企业应明确安全生产主体责任，建立健全安全生产管理体系，完善安全规章制度，确保各级管理人员和施工人员职责清晰。企业领导层需定期检查安全生产工作，及时排查隐患，确保安全投入到位。二是加强施工队安全生产培训：对所有施工人员，开展系统的安全生产培训，内容涵盖安全操作规程、风险识别、应急处置等。培训结束后进行考核，不合格者不得上岗，确保每位施工人员具备基本的安全意识和技能。特种作业人员必须持有有效的特种作业操作证，严禁无证上岗。企业应定期核查特种作业人员的资格证书，确保证书在有效期内，并对其操作技能进行复核，确保其具备安全作业能力。三是定期开展应急演练：企业应制定完善的应急预案，并定期组织应急演练，模拟触电、高处坠落、机械伤害等事故场景，提升施工人员的应急反应能力和自救互救能力，通过演练发现问题，及时完善应急预案。

(三）行业主管部门和属地监管：一是强化行业监管和属地监管责任，行业主管部门和属地监管部门应严格落实监管职责，加强对医疗机构的监督检查，确保其依法依规运营。建立常态化监管机制，定期开展专项检查，重点排查特种设备、消防设施、危险化学品管理等环节的安全隐患。二是针对事故暴露的问题，行业主管部门应组织全行业开展警示教育，深入分析事故原因，举一反三，完善安全管理制度。同时，加强对医疗机构的安全培训，提升从业人员的安全意识和应急处置能力。三是分析研判医疗行业安全隐患，组织专家对医疗行业的安全风险进行全面分析研判，重点关注第三方施工，危险化学品管理，消防安全等高危区域，制定针对性防范措施。建立安全隐患台账，实行闭环管理，确保隐患整改到位。四是加强隐患排查，防范事故再次发生，医疗机构应定期开展安全隐患自查自纠，重点排查用电安全、设备维护、消防通道等方面的问题。对发现的隐患，立即整改并上报监管部门，确保整改措施落实到位，进一步压实监管责任，提升医疗行业安全管理水平，切实防范事故发生。

来源：城北区人民政府网站

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