药师在线 丨你问我答：“双抗”引发的出血该如何应对？

编者按

一位患者家属在微信上咨询：其父亲当天起床后眼结膜下出现出血，是否因停用复方硫酸亚铁叶酸片导致？在回答这个问题之前，让我们先回顾患者的病情及治疗情况。

病例回顾

这是一位 60 岁的外地患者，于 2024 年 10 月 30 日在北京阜外医院接受心脏搭桥手术，11 月 4 日转至我院进行后续康复治疗。术后规律进行冠心病的二级预防，用药方案包括阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙、阿替洛尔片、单硝酸异山梨酯片和雷贝拉唑肠溶片以及复方硫酸亚铁叶酸片。出院时，我再三叮嘱患者务必按照医嘱规律服药，不得随意停用或更换药品，服药期间如有不适要及时咨询医生或药师。通常在搭桥手术后，随着患者身体逐渐恢复，3个月后的复查会根据监测指标对药物进行相应调整。

2024 年 11 月 16 日患者首次微信咨询复方硫酸亚铁叶酸片是否需要继续服用。鉴于患者当时已恢复正常饮食且该药已服用两周有余，于是联系其主治医师并停用了该药，这才引出了文章开头的停药疑惑。患者家属在电话中十分担心，认为结膜下出血是停用复方硫酸亚铁叶酸片所致。

复方硫酸亚铁叶酸片简介

复方硫酸亚铁叶酸片是一种用于治疗缺铁性贫血的复方制剂，每片含硫酸亚铁 50mg、叶酸 1mg，还包含干酵母及中药当归、黄芪、白术。硫酸亚铁作为造血原料药，能直接为机体补充铁元素，促进血红蛋白合成及红细胞成熟[1]；叶酸则有助于促进机体对铁元素的吸收；所含干酵母及中药成分能够减轻铁剂引起的胃肠道不良反应。患者此前接受的冠状动脉旁路移植手术属于大型开胸手术，术后给予复方硫酸亚铁叶酸片是为了预防贫血的发生。经分析，患者的结膜下出血与停用复方硫酸亚铁叶酸片并无关联。

结膜下出血原因分析

结膜出血的原因多种多样，常见的有外伤、过敏反应、感染性疾病等，这些因素都可能使眼部毛细血管通透性增加，进而引发结膜下出血；此外，药物因素也不容忽视，例如联合服用两种抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等），即所谓的 “双抗”，以及抗凝药（如华法林、利伐沙班等），这些药物可能通过影响凝血过程，导致凝血功能障碍，引起微血管破裂，从而引发结膜下出血。结膜出血在临床上较为常见，患者通常无明显不适症状，往往容易被他人发现。出血初期呈鲜红色，随后会逐渐变为棕色，一般在 7-12 天内可自然吸收[2]。

在对患者进行电话询问时，重点了解其除了结膜下出血外，是否还有牙龈或其他部位的出血情况，以及视力是否受到影响。患者自述无其他部位出血且视力正常。药师随后对患者目前服用的药物进行了梳理：

表 1 患者目前服用药物

1.阿司匹林和氯吡格雷是搭桥术后的常规药物，其主要药理作用是对抗血小板凝集，以此预防血栓形成，延长桥血管的寿命。双抗治疗的时长和后续单药治疗的选择需要根据患者的具体情况进行个体化调整。

2.阿托伐他汀钙片具有降胆固醇、逆转或稳定斑块的作用，能预防移植血管硬化，需长期服用。患者需注意3个月后复查一次血脂和肝功能，且该药物通常需终身服用。

3.单硝酸异山梨酯片通过扩张冠状动脉，可改善心绞痛症状，保护内皮功能，促进搭桥术后冠脉通畅，辅助患者度过手术后的康复期。

4.阿替洛尔片能够控制心率、降低心肌耗氧量，对于冠心病患者的预后具有重要作用，病情平稳后可以换用相应剂量的缓释剂型，该药需要长期服用。

5.由于 “双抗” 抗血小板治疗可能会增加对胃黏膜的损伤，因此使用雷贝拉唑钠肠溶片来保护胃黏膜，该药服用 1 个月后可根据病情酌情停用。

“双抗” 使用注意事项

1.阿司匹林的服用时间与其剂型相关，目前大部分使用的是肠溶片。拜阿司匹林说明书中明确指出：肠溶片应饭前用适量水送服。

2.氯吡格雷的服用时间饭前、饭后均可，食物对其吸收无影响。但在使用氯吡格雷期间，不推荐与质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉唑或埃索美拉唑联合使用[3]，否则可能影响药效，其他 PPI 则一般无限制。

3.在 “双抗” 服用期间，由于其对抗血小板凝集的作用，患者需注意是否有出血倾向，例如牙龈出血、皮下瘀斑、血尿、结膜出血等不适症状，一旦出现应及时就诊。

“双抗” 抗血小板治疗虽能显著降低血栓形成风险，但也可能导致出血风险增加[4]。据文献报道，采用 “双抗” 抗血小板治疗 30 天内重大和轻微出血发生率分别为 1.3% 和 3.3%，一年内重大和轻微出血发生率为 1.7%~3.6% 和 6.9%。该患者于 1 个月前开始服用阿司匹林和氯吡格雷进行抗血小板治疗。拜阿司匹林说明书中提及的不良反应包括出血，如鼻出血、牙龈出血等；氯吡格雷说明书中也描述了眼部异常，例如结膜出血、眼睛、视网膜出血等情况。综合临床经验考虑，患者的结膜下出血很可能是由 “双抗” 导致的，建议患者尽快前往当地医院就诊查明原因并进行对症处理。

后续进展

药师向患者详细讲解了目前服用药物对其心脑血管保护的重要性以及用药时的注意事项。在第二次咨询时，患者较为紧张，药师凭借药学专业知识为其提供了专业指导，解决了患者的用药困惑。咨询当日，患者及时前往医院眼科就诊并接受了对症治疗，眼部出血在第3天便有了明显吸收，1周后出血全部吸收。

药师体会

搭桥术后，患者通常需要服用多种药物，不良反应发生率相对较高，且多为老年群体。因此，在社区药学服务中，对于心血管患者，尤其是术后长期服用双抗抗血小板药物的患者，药师应积极开展及时、正确、有效的指导。通过此次案例，社区药师充分利用自身的专业知识，为患者的诊疗提供了助力。从医院到社区，临床医生与社区药师密切合作，为社区药学工作提供了新的模式。社区药师应用药学专业知识为患者提供直接的、与药物使用相关的药学服务，指导患者合理用药，及时解决患者的用药困惑，有助于提高患者的用药依从性，保障临床治疗效果。

专家点评

北京水利医院眼科副主任医师：孙晓坤

结膜下出血是眼科临床中的常见疾病，病因可分为原发性和继发性，继发性病因包括外伤、全身疾病、药物性因素等。临床表现上，患者可能出现眼胀等不适，但通常无疼痛和视力下降，往往是在无意中被自己或他人发现。其体征主要表现为眼白处出现片状或弥漫性火焰状出血，其中眼球外侧出血约占 50%，容易引起患者及家属恐慌。病程长短取决于破裂血管的粗细，一般在 7-21 天内吸收。

此病例中的患者有以下特点：

患者为 60 岁老年男性，研究报道 50 岁以后是结膜下出血的常见年龄段[5]，临床观察显示 60-70 岁是结膜下出血的高发人群。老年人中结膜局部小静脉扩张、静脉瘤形成是引发结膜下出血的主要原因[6、7]。

患者患有高血压、高脂血症、冠心病，动脉硬化较为严重，高血压更容易导致结膜下出血[8]。患者因搭桥术后，服用双抗抗血小板药物，这是导致其结膜下出血发生的最主要原因。

参考文献：（可上下滑动查看）

[1].王丽华,杨春娟,樊杨.硫酸亚铁叶酸片联合维生素C治疗妊娠妇女贫血的临床研究[J].中国临床药理学杂志, 2023, 39(22):3238-3242.

[2]张晶.莫把结膜下出血与眼底出血混为一谈[J].健康向导,2023,29(03):49.

[3]黄燕,姜珍,汪燕燕,等.口服抗血小板药物出血风险及预测模型的研究进展[J].中国临床药学杂志,2024,33(07):556-560.DOI:10.19577/j.1007-4406.2024.07.016.

[4]Lexicomp.Lexi-interactTM online[EB/OL]。[2022-05-06]。http:/ /

www.uptodate.com/crlsql/interact/frameset.jsp.

[5]年春志，于静，高明宏，等.705例原发性结膜下出血分析.解放军预防医学杂志2009；27:222

[6]Fukuyama J,Hayasaka S, Yamada K, et al. Causes of subconjunctival hemorrhage. Ophthalmologica 1990;200(2):63-67

[7]Wilson RJ． Subconjunctival hemorrhage: overviewanmanagement． J

Am Optom Assoc 1986; 57( 5) : 376-380

[8]Pitts JF，Jardine AG，Murray SB，et al ． Spontaneous subconjunctival

hemorrhag-a sign of hypertension． Br J Ophthalmol 1992; 76: 297-299

专家简介

朱晓燕，北京水利医院副主任药师 / 执业药师，毕业于上海第二军医大学，从事药学工作近二十年，专职用药咨询 11 年。曾在中国人民解放军空军总医院临床药理基地脱产进修学习三年。擅长高血压、糖尿病、高脂血症等疾病的用药咨询及呼吸科外用吸入制剂的用药指导。2023 年 12 月获得北京药学会 “优秀药学科普作者”，2024 年 9 月被北京市海淀区卫健委聘为 “海淀区社区药学服务体系建设项目社区指导专家”。

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（来源：药学瞭望）