眼部手术，未如实告知拒赔医疗险，君审四川法院获赔1.5万

一、案件背景

君审当事人于2023年3月通过其亲属向TP保险公司投保"医安心医疗保险"，保额100万元。2023年7月，君审当事人因"视网膜脱离（右眼）"等眼部疾病住院手术治疗，产生医疗费用2.1万余元。申请理赔时，保险公司以"投保前存在眼部疾病未如实告知"为由拒赔并解除合同。君审代理当事人提起诉讼，主张保险公司询问事项与君审当事人既往症状不符，应依约赔付。

二、争议焦点

如实告知义务的范围界定

君审当事人2022年10月就诊记录的"眼挫伤、角膜上皮损伤"是否属于保险合同询问事项中的"视网膜剥离"等疾病？

保险人的举证责任

保险公司是否证明君审当事人存在故意或重大过失未履行告知义务？

续保条款的效力认定

保险公司以"不保证续保"为由拒绝继续承保是否合法？

三、法院判决及理由

1. 告知义务未违反

法院认定，君审当事人2022年10月就诊的"眼挫伤、角膜上皮损伤"与保险合同询问事项中列明的"视网膜剥离"等疾病在医学上属于不同性质病症。根据《保险法》司法解释二第六条，保险公司未证明询问事项包含君审当事人既往症状，故不能认定未如实告知。

2. 保险公司举证不足

保险公司未能提供证据证明君审当事人存在故意或重大过失未告知影响承保决定的情形。法院指出，普通患者对自身症状的医学认知存在合理局限，不能仅凭"右眼看不清半年"的主诉认定未告知。

3. 续保条款无需特别说明

法院认为"不保证续保"条款属于常规商业条款，保险公司无需履行特殊说明义务。因保险期间已届满，君审当事人要求继续履行合同的诉请不予支持。

判决结果：保险公司应在判决生效后十日内赔付保险金15618.79元，并承担诉讼费用。

四、案例启示

询问告知的精确性要求

保险公司健康询问事项应当表述清晰明确，与医学诊断术语保持一致，否则可能因询问范围模糊导致告知义务认定困难。

举证责任的严格分配

保险人主张投保人未如实告知时，需完整举证询问内容与未告知事项的直接关联性及对承保决定的实质影响。

续保条款的合规设计

"不保证续保"条款虽无需特别说明，但保险公司应在投保流程中确保该条款的可见性，避免争议。

五、结语

本案明确了健康险中如实告知义务的合理边界，强调保险公司询问设计的专业性和举证责任的严格性。对于消费者而言，投保时应仔细核对健康问卷内容；对于保险公司，应优化询问事项的医学准确性，完善核保流程的证据留存。