他自行换药20年后，开始出现高热、腹部隆起、身体溃烂……医生见状都震惊了！丨医起推理吧

他究竟都经历了什么？

来源 | 医脉通

作者 |昼辞

“是值班医生吗？请来急诊看看，这个病人能不能收？”

挂掉电话后，值班医生点开了急诊医生的聊天框，里面含有一张图片：一名中老年男性正半卧在病床上，裸露出的双腿皮肤如地图般斑驳，色素沉着，破溃交错出现，脚踝处还潦草地裹着脏污的纱布。

他究竟都经历了什么？这次又为何来会诊？值班医生彻底对这名患者产生了兴趣。

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连走带着小跑，值班医生很快就在急诊抢救室见到了患者林先生，即使提前做过心理建设，但还是被眼前的画面震惊了。

林先生全身遗留着大面积烧伤后“狰狞”的疤痕，部分破溃暴露出粉红的皮肉，有部分隆起的皮下甚至还可以触及到波动感，不知是淤血还是脓液，凑近些，甚至还能闻到一丝异味。他的四肢纤细，但腹部却高高隆起，眼睑及口鼻也因瘢痕增生而外翻。

图源：作者提供

原来在二十年前，林先生一直在锅炉房工作，由于一场意外火灾，让他全身大面积烧伤严重，所幸有家人的不放弃和积极治疗，才让他捡回一条性命，可谓是九死一生。

之后，他便频繁地往返于医院，开始了漫无终点的植皮之路。

正因为如此，林先生的家庭开始走向贫苦，为了节约一些换药的费用，他的妻子承担起了隔天换药的重任。也就是说，在他术后的二十年里，都是在家自行换药的。

除此之外，林先生还有严重的“ 肝硬化 ”病史，所以隆起的腹部是 腹水 的表现之一。

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而此次来医院就诊，是由于林先生于8天前在一次外出后突发高热伴畏冷，开始以为只是着凉的他自己吃了些药后，感觉似乎已退热，也就没有引起重视及进一步诊治。

直到就诊前的几个小时，林先生不仅再次发热，还伴寒战、频繁咳嗽，咳中带有等量黄白色粘稠痰，并且咳嗽时伴恶心、欲吐，稍动即感气喘、右上腹痛，这才不再拖延，立即就诊于我院急诊科。

经查， 血常规 提示中度 贫血 ；血象及炎症指标明显升高；生化里肝功能及肾功能有不同程度的衰竭；凝血功能也伴有异常数值。血气分析提示I型 呼吸衰竭 和急性 呼吸性碱中毒 。

另外胸 腹部CT 结果显示：1.左肺感染（呈不张改变）；2.双肺多发磨玻璃、实性小结节，性质待定；3.肝硬化、腹水；4.肝右叶下段隐约可见片状低密度影，性质待定。

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综合分析，多项指标都指向了并不乐观的预后——严重的肺部感染、全身多发的皮肤感染、乙肝、肝硬化失代偿期……需要强调的是，患者基础疾病多，且由于肝脏功能衰竭，蛋白的产生不足，更容易导致感染难以治愈以及 营养不良 性贫血。

“肚子好胀，我快喘不过气来了……”林先生痛苦地向医生和家属求助。

在急诊抢救室，医生为他留置了腹腔 引流管 。初次放腹水不宜过多过快，以防腹内压骤降，不仅会使患者产生更多的腹水，严重的时候还会导致肝性脑病。

但家属并不知道这一点，以为把腹水快速地全都放出来会有利于患者，于是私自打开了开关，没想到数十秒，引流袋就已装满，便急匆匆地向护士继续索要引流袋，这才被紧急制止和告知风险。

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感染是导致烧伤患者疾病进展和死亡的主要原因。

对于烧伤面积占到总体表面积20%以上的患者，其体液和细胞免疫都会发生改变，而皮肤保护性屏障的破坏，以及微生物侵入烧伤焦痂、 皮损 ，会使感染的预防和治疗变得特别困难。

在烧伤患者发生的感染中，最严重之一就是血流感染。由于多种手术、使用有创设备和住院时间延长等因素，烧伤患者发生血流感染的风险会随之增加，且预后较差。这种情况下，必须确定烧伤患者血流感染的特征，并及时采取适当的措施。

因此，患者的发热，不仅要考虑 肺炎 所致，还要充分考虑血流感染的因素，更重要的是，要分辨出肺部感染是单纯“社区获得性”还是与血流感染有关。

如果是血流感染所致肺部感染，胸部CT可能存在有多个病灶，随着病程进展之后可能会变成脓腔，血培养检查意义较大；而普通细菌性肺部感染呈片状、斑片状，可以完善痰液、肺泡灌洗液病原学检查协诊。

林先生虽有 肺不张 、肺部感染，但因为全身基础差，而且还有 食管胃底静脉曲张 的情况，医生无法贸然施行 支气管镜检查 ，不得不搁置。

所以在治疗上，予以高流量 氧疗 ， 哌拉西林 塔他唑巴坦钠抗感染，化痰平喘等处理。

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另一方面，肝脏、心脏、肾脏方面的支持治疗也不可忽视。

林先生在年轻时就已经确诊“乙型肝炎”，但即便知道患病仍是拒绝服用抗病毒药物，他还振振有词，“我知道有乙肝啊，但平时没什么不舒服，吃药太麻烦了，所以我也就没有吃。”

更糟糕的是，在经历过上次的重大创伤后，林先生已经无法从事任何工作，只能终日在家。失去与社会的连接后，他自暴自弃了很久，只能通过酒精来麻痹自己。久而久之，乙肝、肝硬化加上酒精性肝硬化让他病情更加沉疴难愈：腹水与食管胃底静脉曲张接踵而至。

在饮食上，医生交代患者只能吃流质软食，自此他平时喜好的美食便无法享用。在治疗上，每天定时分次放1200-1500ml腹水，予以 人血白蛋白 补充蛋白。

林先生在入院时肌酐偏高，但不足200umol/L，医生还是考虑肝肾综合症所致。当务之急仍是感染与肝脏疾病的控制，医生只能对轻度的肾损害宽纵些，予以肾衰宁降肌酐治疗，并密切监测患者 尿量 变化。

除此之外，自二十多年前烧伤植皮后，林先生因经济原因自行在家换药，导致皮下可触及许多脓腔血块，入院查血浆 D-二聚体 升高明显，予以低分子 肝素 抗凝处理，并留取皮肤组织及脓性分泌物进行培养，获取病原学证据，对症下药。

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对于疾病繁多且严重的林先生来说，治疗肯定不会是一帆风顺的。

这不，刚用了抗凝药没几天，他双足破溃处就开始血流不止，尤其是脚踝处的皮肤更为严重，殷红的血不断渗出，几次加压包扎后止血效果仍是不好。

医生只能临时使用一些止血药物，并暂停低分子肝素抗凝，但血栓的高危因素仍无法忽视。经过止血治疗两天后，林先生的伤口终于不再渗血，于是医生又为其改成新型口服抗凝药低剂量口服，用于预防血栓。

最终，痰检及血培养结果提示化脓性链球菌、奇异变形杆菌，药敏结果提示对哌拉西林敏感。虽然该药对革兰阴性杆菌和厌氧菌有效，但很容易诱导耐药酶产生。

所幸患者近年来住院次数并不多，所以在使用后无再发热，脏器功能也有所好转。

折腾了十几天，林先生总算熬过了这一劫，只不过还需带着腹腔引流管出院，待到连续三日未有引流液后方可拔除。

通过这个病例，我想说的是，对于经历过身体重创且合并有多种基础疾病的患者来说，治疗上的整体观念十分重要，正所谓“牵一发而动全身”，如是矣。

参考资料：

[1] Epidemiology and outcomes of bloodstream infections in severe burn patients: a six-year retrospective study. Antimicrob Resist Infect Control. 2021 Jun 30,10(1):98.doi:10.1186/s13756-021-00969-w.

责编｜米子

封面图来源｜视觉中国

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