肺癌，未如实告知拒赔，君审吉林法院全额获赔！

一、基本案情

当事人：君审当事人，男，1963年出生，于2024年1月11日向DJCC保险公司投保“个人住院医疗费用保险”，保险金额300万元（一般住院医疗），涵盖特定疾病医疗、质子重离子治疗及恶性肿瘤特药费用等，年保费2216元。

保险事故：2024年8月，君审当事人因“肺部占位性病变”先后在吉林大学第一医院、第二医院住院治疗，累计个人支付医疗费用23200.5元。申请理赔时，保险公司以“投保时未如实告知白内障手术史”为由拒赔并解除合同。

争议焦点：

君审当事人是否违反如实告知义务？

保险公司拒赔及解除合同是否合法？

特定疾病住院津贴是否应予赔付？

二、双方主张

原告（君审当事人）：

已履行告知义务：投保时保险公司业务员仅询问“外伤、结核”病史，未明确询问白内障手术史，当事人无隐瞒故意。

拒赔无依据：保险公司提供的调查报告（称其有白内障史）缺乏权威性，且未证明未告知内容与肺癌治疗存在关联。

合同应继续履行：保险公司单方解除合同无效，应赔付医疗费及特定疾病住院津贴。

被告（保险公司）：

未如实告知：调查报告显示当事人有白内障手术史，未在投保时告知，违反《保险法》第十六条。

有权解除合同：因当事人未如实告知，保险公司依法不承担保险责任且不退还保费。

三、法院判决

吉林省辉南县人民法院认为：

如实告知义务的限度：

根据《保险法》第十六条及司法解释（二）第六条，投保人仅在保险人询问范围内承担告知义务。

保险公司未举证证明业务员对“白内障手术史”等健康问题作具体询问，仅通过概括性条款主张免责无效。

调查报告的证明力：

保险公司提交的第三方调查报告缺乏专业性和权威性，法院不予采信。

保险责任认定：

当事人所患“肺恶性肿瘤”属于合同约定的“特定疾病”范围，DJ保险公司未举证排除，应赔付医疗费23200.5元及住院津贴1500元（按100元/天×15天计算）。

因合同已到期，继续履行的诉请不予支持。

判决结果：保险公司赔付共计24700.5元，承担诉讼费用。

四、案例评析

如实告知义务的边界：

保险公司需对健康询问内容承担举证责任，若仅使用概括性条款或未明确询问，不得以未告知为由拒赔。

业务员询问的“外伤、结核”与拒赔理由“白内障”无关，凸显保险公司流程瑕疵。

证据的权威性要求：

保险公司单方委托的调查报告若未经专业机构认证，难以作为有效证据。

特定疾病的合同解释：

法院倾向于按合同列举定义认定“特定疾病”，保险公司未明确排除“肺恶性肿瘤”，需承担赔付责任。

五、行业启示

保险公司：

完善健康询问流程，确保询问内容具体化并留存记录。

避免依赖非权威第三方报告作为拒赔依据。

投保人：

投保时留存与业务员的沟通记录（如微信、邮件），防范争议。

对模糊条款要求书面解释，明确保障范围。

六、结语

本案明确了保险公司在健康告知中的主动询问义务及证据有效性标准，维护了投保人的合理期待。对于类似纠纷，建议投保人积极通过法律途径维权，保险公司应强化合规管理，避免因程序瑕疵承担不利后果。