葛均波院士：STEMI救治要点与微循环保护｜第十四届胸痛中心大会

人间四月天，万物竞发时。2025年4月26日，第十四届胸痛中心大会在苏州盛大召开。开幕式上，复旦大学附属中山医院葛均波院士以“STEMI救治要点与微循环保护”为题作了精彩的主旨报告。结合最新临床研究数据、病例分析及团队科研成果，系统阐述了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治的核心策略，重点探讨了微循环功能障碍（CMVO）的机制与防治进展，为优化STEMI临床实践提供了重要指导。

分秒必争：STEMI救治的时间管理革命

STEMI救治的核心目标是“缩短总缺血时间”。多项研究证实，再灌注治疗的时间窗直接影响患者预后。DANAMI-2研究和STREAM研究显示，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在改善预后方面优于溶栓，但若延误超过时间窗（如首诊至血管开通超过60分钟或转运超过2小时），治疗获益显著下降。基于此，葛院士提出“Every Second Counts”的理念，每个环节的延误都伴随心肌细胞不可逆坏死，救治流程需分秒必争。对于不具备PCI条件的地区若能在2小时内完成转运则首选介入治疗，否则应在救护车上10分钟内启动溶栓并转运。这意味着从首次医疗接触到最终血管开通的全链条时效管理直接决定患者生存率与预后。

从形态学到功能学：微循环障碍的诊断

葛院士结合一例急诊病例指出，即使血管成功开通，仍可能由于微循环功能障碍导致心衰。微循环功能障碍以无复流为典型表现，而无复流现象是指心外膜血管无显著狭窄，但远端血流无法有效灌注心肌。这一现象的发生机制复杂，涉及缺血-再灌注损伤、微血管栓塞、炎症反应及个体易感性等多因素。根据美国国家心血管数据显示，无复流患者院内死亡率增加3.3倍，心衰风险升高2.5倍，是预后不良的重要预测指标。葛院士团队开发的PIANO评分系统整合了年龄、缺血时间、罪犯血管特征等参数，通过前瞻性研究验证了其对无复流风险的预测效能。这一创新工具为临床早期识别微循环功能障碍高危患者提供了实用工具。

在系统梳理无复流的诊断标准与评估工具时，葛院士强调全面评估微循环状态需结合形态学与功能学方法。在形态学层面，传统的TIMI血流分级虽直观但主观性较强，而校正的TIMI血流帧数（cTFC）通过客观量化血流速度，显著提升了评估的准确性。心肌染色分级（MBG）则进一步聚焦心肌组织的实际灌注水平，研究发现，即使在TIMI血流3级的患者中，仍有半数存在MBG 0-1级，提示微循环灌注不足。在功能学评估方面，ST段回落率（STR）通过术后1小时内ST段回落幅度间接反映心肌再灌注效果，若回落率低于70%，则提示微循环障碍风险升高。心脏磁共振成像（CMR）作为金标准，能够精准量化梗死面积、微血管阻塞（MVO）及心肌内出血（IMH），为预后评估提供多维依据。此外，微循环阻力指数（IMR）通过压力导丝测量，可实时评估微血管功能，IMR＞40 U提示微循环阻力升高，与CMR显示的微血管阻塞高度相关。

防治策略：从单一靶点到多机制干预

针对微循环障碍的防治，葛院士提出“预防优先、综合干预”的策略。在预防层面，控制危险因素（如强化降脂、血糖管理及戒烟）是基础，而早期应用强效抗血小板药物可显著减少缺血事件。此外，缩短总缺血时间仍是核心，需通过优化区域协同救治网络减少转运延误。

在药物干预方面，研究证实冠脉内注射腺苷或钙离子通道阻滞剂可有效改善血流。尼可地尔作为钾离子通道开放剂，术前静脉应用可能改善预后，但其效果尚存争议，而葛院士团队牵头的CLEAN试验正进一步探索其最佳应用方案。针对溶栓与抗炎治疗的争议，ERUPTION研究支持冠脉内溶栓在高血栓负荷患者中的潜力，而T-TIME研究则显示冠脉内阿替普酶未能减少梗死面积，提示需严格筛选适应人群。葛院士强调，微循环障碍的异质性要求多靶点干预，需同步应对血栓栓塞、血管痉挛及炎症反应。

保护微循环：优化STEMI全程救治路径

在STEMI救治中，核心要义在于最大限度缩短心肌总缺血时间，挽救心肌细胞。葛院士强调，血管开通并不等同于心肌有效灌注，微循环功能障碍仍是影响患者预后的关键瓶颈。

面对这一挑战，葛院士提出三点应对策略：一是心脏磁共振显像技术的应用突破了传统无复流概念的局限，实现了从解剖开通向心肌灌注功能的精准评估；二是基于多靶点的整合治疗体系正成为新趋势，有助于克服单一干预策略的局限性；三是应推动基础研究与临床转化深度融合，为优化STEMI全程管理提供科学依据。总之，唯有将血管再通技术与微循环保护策略有机结合，方能真正实现挽救心肌、患者获益的最大化。

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