持续优化药物治疗临床路径

随着公立医院取消药品加成和单病种付费、疾病诊断相关分组（DRG）支付等医改措施相继落地，医院药学发展面临新形势。传统控制药占比、促进合理用药的手段主要集中在“限科室”“控总量”“定指标”等方式，临床接受度不高，存在易反弹、无法顾及患者个体情况、影响临床药物治疗等弊端。

为破解上述难题，在加强宏观药事管理的前提下，青岛大学附属医院在2017年首次提出了药物治疗临床路径理念。药物治疗临床路径是针对患者住院过程中药物治疗部分的行为规范，与临床路径形成补充与协作关系，既可写入临床路径，又可用于非临床路径治疗疾病的规范用药。具有循证与临床实践相结合、可灵活修订完善的特点，开展方式包括某种/类药物的用药路径、某种疾病/手术的用药路径和临床路径中的药物路径等。

体系的创建与管控

青岛大学附属医院围手术期抗菌药物临床路径于2017年率先在骨科实施，在促进合理用药、降低药占比、提升医疗质量与安全等方面成效显著。

围手术期用药是一个综合而复杂的医疗过程，涵盖抗感染、镇痛、抗凝、营养支持等多个关键环节，自2020年开始，青岛大学附属医院逐步构建了覆盖全院所有外科科室、涵盖不同药物类别的围手术期药物治疗临床路径体系。

在体系的建立和完善过程中，青岛大学附属医院首先借助工作分解结构（WBS）这一项目管理工具，合理评估和分配实现建设目标所需的人力、物力资源，并逐级细化，确保其顺利运行并取得良好效果。其次，医院创建了项目管理团队，团队成员包括分管院长、药学部主任、医务处主任、各外科科室主任、麻醉科主任、护理部主任和信息科主任，由药学部主任负责主要工作。最后，由项目管理团队对围手术期用药路径体系建设的可行性进行评估，梳理出需要完成的所有任务，以任务为导向，采用自上而下的方法，遵循WBS基本原则逐步对任务进行划分，明确到执行人；制订相应的工作计划，每月定时召开项目会议，汇报项目进展情况及所遇到的问题。

体系的建设包括抗菌、镇痛、静脉血栓栓塞（VTE）预防、营养支持、气道管理药物和质子泵抑制剂（PPI）在全部外科科室的共性路径建设，以及治疗药物在具体科室的个体化路径建设。具体管控措施如下：

一是路径需求调研。临床药师对外科的病种、手术类型、手术持续时间、切口类别等基本信息采用病例回顾、面对面访谈、问卷调查、临床观察及文献与数据分析等方法进行调研，了解患者的感染风险、疼痛程度、凝血功能、PPI使用情况、营养状况和气道管理情况等，明确科室对用药路径的需求。

二是院内药物使用规范制定。临床药师须基于使用指南和指导原则，了解药物最新研究进展，并在调查院内药物的使用情况和存在的问题基础上起草药物使用规范初稿，同时广泛征求药学部内部和临床科室的反馈意见形成终稿。由医院办公会对终稿进行审核与批准后，方可正式发布实施。

三是药物治疗临床路径制定。系统性、规范化、同质化、精细化的药物治疗方案须采用技术路线图方式呈现，以清晰展示此类手术从患者入院到出院的药物使用全过程，确保其具有实用性和可操作性。根据不同需求，同时并行多个路径管理的科室可形成集成性路径，实行单个路径管理的科室可形成专业性路径，实行具体治疗药物管理的科室可形成个性化路径。

四是临床沟通与培训。当用药路径在科室实施时，须在临床科室召开用药路径启动会，由药师详细讲解执行要点，确保医护团队可全面掌握并正确使用。同时，须定期召开沟通交流会反馈路径执行中的问题，必要时要进行合理用药培训。

五是效果评价与监管。医院实行“医师执行，护士监督，药师点评”的院科两级质控体系。药学部为每个科室分配1名调剂药师，负责每个月对指定数量的出院病历进行点评，形成分析报告并上报医务处。同时，医务处将科室用药路径执行中的疑问反馈至药学部，通过 PDCA（计划—实施—检查—行动）循环管理流程，对路径进行修订和完善，并定期在院内网站发布《临床用药路径考核情况通报》等。路径执行率也作为合理用药考核指标之一，与科室及个人绩效挂钩，对于连续2个月执行率排名靠后的临床科室主任，分管院长负责对其进行约谈，制定改进措施，确保路径可被执行。

六是信息化用药监管。针对具体药物建立严格的围手术期药物审核标准，将使用规则嵌入合理用药系统。对医嘱进行前置性审核，通过系统拦截、药师审核等功能，提高医嘱审核的效率和准确性，实现信息化管控。同时，将临床用药路径嵌入医院信息管理系统疾病的临床路径模板中，将药物治疗模块与临床路径进行有机结合。

七是患者用药监测。围手术期患者的生理状态可能发生变化，因此对于肝肾功能不全、药物代谢差异大、长期用药或怀疑药物中毒的患者，可借助治疗药物监测和基因检测等方式，更加准确地了解患者的用药需求和反应，及时调整用药剂量和方案。

此外，对于非围手术期患者，如肿瘤患者等，也有相应的药物治疗临床路径。化疗导致的恶心呕吐是肿瘤患者最常见的不良反应，医师在化疗的同时会常规给予止吐、抑酸药物，从而提高患者耐受性。尽管相关指南对化疗患者使用上述药物有相应规定，但是多数医院因缺乏实施细则显示出执行力的不足，临床常存在不合理使用现象。青岛大学附属医院以肿瘤内科为试点，首先提出止吐药物和PPIs药物治疗临床路径，采用PDCA循环法分步骤有序实施，医师可根据患者个体情况选择适宜的止吐方案，保证患者有效进行止吐治疗。

执行与效果评估

截至2024年6月，青岛大学附属医院围手术期抗菌、镇痛、VTE预防、营养支持、气道管理药物和PPI的共性临床用药路径模式制定完成，在医院22个外科科室57个病区全部或部分实施。医院针对开展多个路径的科室，形成集成性路径，进行综合点评。构建了基于PDCA循环法进行行政干预的用药管控新模式。用药路径实施后，有效推动了围手术期药物的合理应用。

从整体效果来讲，抗菌药物临床路径在22个外科科室57个病区全面执行并进行点评，对提升外科科室抗菌药物的合理使用比例产生了显著成效，有效降低了科室药占比和次均药费。镇痛药物临床路径在22个外科46个病区实施，在制定围手术期疼痛药物治疗临床路径时，临床药师依据临床需求、参考标杆科室、探索治疗药物和多模式镇痛策略，提高了临床科室的参与积极性，建立并持续改进执行机制，采用有效的效果评价指标进行评估。2019年7月至2023年6月，临床药师每月对出院病历进行点评，针对存在的问题进行持续改进。镇痛药物临床路径在胸外科和心外科得到了有效验证，保证了药物治疗临床路径执行率，提高了疼痛缓解率，降低了术后阿片类药物用量和次均药费，并降低了不良反应发生率。

从科室效果来讲，以PPI药物为例，该路径2018年9月在创伤外科正式实施，截至当年12月底，科室PPI的销售总金额、人均药费、用药频率和使用强度均明显下降。通过该项举措，细化了科室PPI的使用适应证，规范了PPI使用剂量与疗程，实现可依据患者术后饮食、用药情况选用适宜的PPI。

想法和建议

用药路径体系的建设是一个兼具系统性和科学性的复杂过程。医院基于WBS管理模式，制订了体系构建计划与实施方案，将不同工作任务按照药师的专业技术范围进行分解，根据外科各个科室的实践情况进行职责分配，在药学宏观指标和科室合理用药指标中都取得了显著成效。

规范化、标准化建设是确保药学服务质量的重要保障，通过制定和执行统一的规范和标准，能够提升药学服务的整体水平。在医院药学服务转型的新时代背景下，药师全员临床化实践是提升药学服务能力的关键举措，通过全员赋能，建立“以患者为中心”的药学专业技术服务体系，对药师进行分类能力建设，有助于药师队伍的专业化、精细化发展，使不同岗位的药师能够发挥各自的专业优势。

目前，医院正在积极拓展内科领域及特定药物的临床治疗路径建设。如肿瘤内科的镇痛、VTE预防路径，肾内科、血液内科等内科科室的治疗性药物临床路径，针对地佐辛等国家重点监控药品的药物治疗临床路径等，且部分路径已成功整合嵌入到医院的信息管理系统之中，实现了临床用药管理的智能化与精准化。

文：青岛大学附属医院药学部主任 李静

编辑：谢文博 管仲瑶

校对：马杨

审核：秦明睿 叶龙杰

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