预计推迟尿毒症15年的“新药”，一些人却因为误解而随意停药，太可惜！

用药初肌酐升高别害怕

RAS阻断剂（普利/沙坦类）、达格列净/恩格列净等、非奈利酮，用药初期均有轻微涨肌酐的现象（头2个月），别害怕，这是药物起效的正常现象！涨幅不超过30%无需停药。

随着越来越多新药的应用，慢性肾病患者肾功能衰退速度被大大延缓。

SGLT2抑制剂，即名字中带有“格列净”三个字的药物（代表药物见下图所示）正在被越来越多临床医生使用。

然而，许多肾友却感到困惑：“医生让我吃达格列净后，血肌酐涨了十个点，这是为啥呢？我不敢吃了！”一些肾友也因此自行把药停了，很可惜！

今天，就来跟随肾上线来了解一下格列净类药物吧。

用上格列净类药物后，血肌酐涨了？别慌，保肾效果在后头呢！

很多使用格列净类药物的肾友发现了一个现象：尿蛋白降了，但是肌酐反而涨上去了！于是害怕得自己就把药停掉了。

千万别这样！别乱停药！格列净类药物延缓肾功能进展的作用，效果体现在后头呢。

我们一起来看卡格列净的临床试验。如下图所示，黄线代表只用RAS阻断剂，蓝线代表RAS阻断剂+SGLT2抑制剂，2组患者的肾功能对比：

卡格列净加药最初期（前4周），肾友们整体肾功能（肾小球滤过率）会有个短暂的急速下降，因为用药初期血肌酐涨了，估算肾小球滤过率就会降，随后2，3个月升高的血肌酐又会回落一些。

不过，在用药一年多后，卡格列净组延缓肾功能下降的优势慢慢就体现出来了（像乌龟一样慢），而没用卡格列净的那组肾功能下降快多了（像兔子赛跑一样快）

因此，大家要明白，使用SGLT2抑制剂初期，肌酐上涨是普遍现象，不是个别现象，这类药物延缓肾功能下降的效果体现在后头！

不仅仅是这项研究观察到了这样的现象，还有其他研究也在探讨，服药后短期导致肌酐快速上升会不会伤害患者。

例如刚在JASN上发表的一项研究表明：加了达格列净后，患者短期血肌酐迅速上升，与长期的肾病恶化无关。

并且，研究人员发现，患者们使用达格列净2周后，那些肾小球滤过率下降明显的人（血肌酐涨了的），达格列净对肾脏的保护作用比那些没变化的人更突出！

从图中可以看出：用达格列净后，肾小球滤过率下降≥10%的人：每年肾功能肾小球滤过率下降1.58

用达格列净后，肾小球滤过率下降0-10%的人：年肾小球滤过率下降2.44

用达格列净后，肾小球滤过率不变的人：：每年下降速度是2.48

不过，无论在吃药2周时肾功能变了没变，随访3年后，达格列净组的肾功能恶化速度减慢，总体比安慰剂有更强的肾脏保护作用。

不仅是格列净类药物有这样的现象，肾上线也科普过多次，RAS阻断剂、非奈利酮在用药之初也有这样涨肌酐的现象，→

咱们肾友眼光要放长远，这些药物在使用初期血肌酐涨10-20%是很常见的，涨幅在30%以内都可以观察，不需要停药。

比如，医生给你开了贝那普利/厄贝沙坦等、达格列净/恩格列净等，或非奈利酮，用药前你的血肌酐平时大约是80umol/l左右，80+80×30%=104，用药后你的血肌酐没有超过104，这个升高幅度是可以接受的，不需要停药。

短期看，血肌酐确实有所升高，这是因为这些药物让你原本超负荷工作的肾小球“偷懒”了，从长远看，让肾脏“偷懒”的行为是给肾脏“减负”，是一种保护而不是伤害，无需紧张，这让你后续几十年的血肌酐大幅度升高、尿毒症风险会显著减小。

通常，我们建议患者在刚开始用药或者加量后，2-4周复查一次血肌酐和血钾，后续再延长监测频率。

但如果血肌酐涨幅过大（超过基线的30%，比如吃之前血肌酐100，涨到超过130），也请与医生及时联系，我们可能需要减量或暂停。

这款降糖药已被广泛证实能延缓肾病进展

有的临床试验用的达格列净，有的用的卡格列净，有的用的是恩格列净，不用纠结，不同格列净类药物作用是类似的，可以互换。

格列净类最初被批准上市时，是用来治疗2型糖尿病的降糖药。但后来随着研究深入发现，格列净类药物对肾脏和心血管方面的保护作用独立于降血糖，也就是说，它们能延缓肾病进展并不是依赖于降血糖，它们对没有糖尿病的慢性肾病患者也有肾功能保护作用。

格列净类药物对肾脏的作用机制▽

发表在顶级医学期刊NEJM的CREDENCE试验数据显示：

在2型糖尿病肾病患者中，患者们在RAS阻断剂（普利/沙坦）的基础上，联合使用卡格列净，显著延缓肾功能恶化速度，终末期肾病预计延迟15年。

图片来源［3］：eGFR Decline after SGLT2 Inhibitor Initiation: The Tortoise and the Hare Reimagined. Kidney 360 2(6):p 1042-1047, June 2021

在这里额外提一下，研究中或平时医生是如何计算一个肾病患者预计多少年要透析的呢？估算肾小球滤过率（eGFR）降到15mL/min/1.73㎡是终末期肾病，而一般患者撑到肾小球滤过率5~10mL/min/1.73㎡左右开始透析，因此，计算方式：

何时透析≈（基线肾小球滤过率－10）÷平均每年肾小球滤过率下降

eGFR计算工具☟

回到上述的临床研究，参与者的特点是：2型糖尿病肾病，平均年龄62岁，平均肾小球滤过率56mL/min/1.73㎡。对比仅使用RAS阻断剂，和RAS阻断剂+卡格列净的肾功能恶化差异。

仅使用RAS阻断剂（普利/沙坦），统计后患者们平均每年肾小球滤过率下降为4.6 ml/min，预计在10年达到终末期肾脏病（黄色虚线），即（56-10）÷4.6=10年

在RAS阻断剂基础上加入卡格列净，患者们平均年肾小球滤过率减少1.85 ml/min（蓝色虚线），预计在25年达到终末期肾脏病，即（56-10）÷1.85≈25年，也就是说加上卡格列净，预计将透析时间延迟15年。

这项试验的肾友们平均62岁，本来按照传统治疗模式可能70来岁透析，在新药加持下，将透析时间往后再推迟15年，这意味着，很有可能让他们延缓到寿终正寝而不必透析了。

虽不治愈，但咱们必须看到的是，延缓到寿终正寝不也是另一种胜利么！

当然，上文阐述的，是按照老年糖肾患者平均肾病进展水平的估算，每个肾友的基础病不同，基础肾小球滤过率不同、尿蛋白控制情况、血压控制情况等等不同，那么格列净类药物加上后，能推迟的时间也会有巨大的个体差异。

肾功能越早阶段干预，尿蛋白、血压等情况控制得越好，那么效果也会更好；反之，则更差。

希望这篇文章能解答大家心中的困惑，放下担忧情绪。

参考文献：

1.Renoprotective effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors.KI

2.Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy.NEJM

3.eGFR Decline after SGLT2 Inhibitor Initiation: The Tortoise and the Hare Reimagined.kidney 360

4.Correlates and Consequences of an Acute Change in eGFR in Response to the SGLT2 Inhibitor Dapagliflozin in Patients with CKD. J Am Soc Nephrol. 2022 Nov;33(11):2094-2107.

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