手术技巧｜急性跟腱断裂的微创“内夹板”技术

引言

跟腱断裂是运动中常见的损伤，尤其影响参与休闲活动的中年人群。近年来，这类损伤的发生率呈上升趋势。与手术治疗相比，保守治疗往往导致恢复时间延长，并可能引发长期并发症，包括跟腱延长和无力，而手术治疗更为有效。跟腱断裂的手术治疗方法多样，缝合方法不断创新，越来越倾向于微创技术。传统的切开缝合技术虽然可以使断裂端良好对合，但增加了近期并发症的风险，如切口愈合不良和感染。相反，单纯的闭合经皮缝合方法虽然大大降低了切口并发症的发生率，但由于无法精确对合断裂端，可能导致更严重的长期并发症（再断裂）。本推文将介绍一种国内学者报道的微创“内夹板”技术。

经皮内夹板技术

患者采用硬膜外麻醉或全麻，取俯卧位。在患侧大腿根部绑扎气囊止血带，通过触诊确定撕裂位置后绘制手术标记。常规消毒和铺巾。抬高患足以保持跖屈位。在跟腱断裂近端约3cm处做一个3cm的纵向切口。使用一根Orthocord缝线采用Krackow锁扣缝合方法缝合跟腱内侧。另外，使用第二根Orthocord缝线采用Krackow锁扣缝合方法缝合跟腱外侧。 在跟腱附着于跟骨处做一个1cm的切口。然后用4.0mm克氏针钻孔作为锚钉骨道。将一个关节穿刺器械通过远端切口插入，并穿透断裂跟腱的远端和近端部分，直至从近端切口穿出。将一根PDS缝线逆行穿过该器械。当PDS缝线的末端从器械尖端穿出时，将其折回，然后顺行穿过器械形成一个环。随后，将两根Orthocord缝线的四个线尾穿过这个环，并利用这个环将线尾从远端切口拉出。完成此操作后，将关节穿刺器械从跟腱中取出。然后收紧两根Orthocord缝线，直至跟腱断裂端完全对合，将两根Orthocord缝线的四个线尾同时穿过免打结锚钉。最后将锚钉固定在跟骨骨道内。在将免打结锚钉压入骨道进行牢固固定之前，务必确认其深度合适。最后缝合切口，应用无菌敷料，并将肢体固定在跖屈20°的短腿石膏中。

图示手术规划。远端黑线表示跟骨结节切口，近端黑线表示近端跟腱切口，双弧线的中间位置为跟腱断裂处。

图示手术示意图。(A)在跟腱断裂部位近端和跟骨处做小皮肤切口（虚线圆圈所示），以避开在断裂部位做皮肤切口，从而将伤口并发症降至最低。(B)在跟腱断裂部位上方，将完整的近端跟腱与跟骨牢固连接，促进断裂跟腱的自然修复。

图示手术步骤。(a) 做近端切口。(b) 采用Krackow锁边缝合法缝合跟腱的内侧和外侧部分。(c) 做远端切口，并通过钻孔作为锚钉骨道。(d) 插入关节穿刺器械并穿透跟腱，利用器械中的PDS缝线环将两根Orthocord缝线的四个线尾从远端切口处拉出。(e) 将两根Orthocord缝线的四个线尾同时穿过免打结锚钉。(f) 将锚钉固定在跟骨上。在将免打结锚钉压入骨道进行牢固固定之前，务必确认其深度合适。

术后康复

手术后借助短腿石膏将患肢固定在跖屈20°的位置，禁止负重活动，同时鼓励早期进行膝关节和足趾活动。前4周需要借助拐杖部分负重，4周后更换为跟腱靴，允许完全负重。随后开始康复训练，包括等长收缩、等长骑行和本体感觉训练。3个月后，根据肌肉力量的恢复情况，可逐渐尝试低强度运动，如慢跑。然而，术后6个月内严禁参加竞技运动，直至通过MRI确认跟腱完全愈合。

图示术后恢复情况。(a) 末次随访时的切口。(b) 末次随访时的足部功能位。(c) 末次随访时的背屈情况。(d) 末次随访时的跖屈情况。(e) 术前跟腱断裂的磁共振成像。(f) 术后3个月的MRI扫描结果。(g) 末次随访时的MRI扫描结果。

内镜内夹板技术

微创经皮技术被认为具有较低的伤口并发症风险，然而，腓肠神经卡压的风险和修复强度仍是最令人担忧的问题 。近年来，内镜辅助跟腱修复技术不断改进，以克服这些障碍。内镜辅助技术的优势在于能够清晰观察断裂的肌腱残端，实现满意的修复，同时有可能降低腓肠神经卡压的风险 。如果内镜技术没问题，可以采用高阶版的“内夹板”技术。即采用改良的Krackow缝合技术结合无结锚钉缝合桥技术的急性跟腱断裂内镜修复方法。

图示术中内镜入路（A-C），这些入路在距断裂部位约5cm处建立，在内镜直视下识别跟腱与腱周组织之间的间隙（D-E）。

图示内镜内夹板技术的示意图及镜下操作。（A、E）带有折叠PDS线的缝合钩穿透跟腱内侧部分。（B、F）该线的环被拉回，引导高强度缝线穿过肌腱。（C、G）然后，缝线的自由端穿过折叠环。（D、H）当缝线自由端被拉回时，自收紧结完成。

图示内镜内夹板技术的示意图及镜下操作。（A、E）带有折叠PDS线的缝合钩再次穿透跟腱，（B、F）然后引导高强度缝线的一股再次穿过肌腱；（C、G）使用打结推送器，用传统打结技术将两股缝线系紧。（D、H） 使用相同技术，再缝合另外三根缝线。缝线末端通过无结锚钉固定在跟骨结节上，同时关闭断裂部位的间隙。

图示术中缝线通过跟骨结节处的无结锚钉固定，同时在超声监测下闭合断裂部位的间隙。

图示术前患者MRI表现（A、B）。术后12个月跟腱实现良好再生（C、D）。术后8周通过超声证实了新生血管形成（E）。

结论

微创经皮“内夹板”技术操作时间短且简单。在完整的近端跟腱和跟骨的跟腱附着处做两个小切口，避免在断裂部位进行任何手术干预。这种方法有利于断裂跟腱的自然愈合过程。通过高强度缝线和免打结锚钉对断裂跟腱进行牢固的内固定，从而最大限度地减少并发症，促进跟腱的愈合。 借助关节镜辅助进行内镜“内夹板”技术能进一步降低腓总神经损伤的风险。然而该技术由于需要内镜专业器械和医生具备高水平技能，手术复杂性和成本较高。

来源：足踝一昇

作者：吴一昇

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