女子手术成功却在复苏室脑死亡，全麻手术到底啥流程，问题在哪？

昨天手术时候还和麻醉医生聊起这事。我们那台的麻醉医生说，如果病人家属和提供的麻醉单数据真实，那麻醉恢复室的责任很大。
咱先说说全麻手术结束后是个什么流程
手术做完以后，这时候病人体内还有麻醉药残留，病人还没有自主呼吸，还插着管子。
所以手术做完后我们会先将病人送到麻醉恢复室去苏醒，在麻醉恢复室期间，病人体内麻醉药会逐渐代谢掉，人也会在全麻状态中逐渐苏醒过来。在苏醒过程中会逐渐出现自主呼吸，这时候麻醉医生评估病人情况后会择机拔除气管插管，让病人自己呼吸。
病人清醒得差不多之后，喊病房医生和家属将病人送回病房，
还是回到事件本身，这是手术麻醉记录单:

从时间线上来看
13:45麻醉开始
14:25麻醉结束
约14:45左右麻醉单记录了一次血氧下降 50%
15:15血氧饱和度数据缺失
15:17麻醉记录单记录了一次肾上腺素给药，因为肾上腺素基本只在心跳骤停抢救后给药，所以估计15:17左右病人出现心跳骤停。
麻醉记录单也清晰记录:缺氧时间估计30分钟，时间线也对的上。估计14:45-15:17左右这段时间缺氧，进而导致心脏骤停，
后续的抢救就不用多分析了。看后续病程记录病人已脑死亡，这种情况下死亡已不可避免。
关键是为什么14:45-15:17会缺氧?
该病人的全麻手术是一个短平快的小手术，总手术时长不足1小时。这种情况下，病人使用了喉罩麻醉。
喉罩和气管插管都是全麻通气的常用方法。区别在于，气管插管的管道直接深入气管内部。而喉罩只是罩在气道的开口。

如图所示就是喉罩和气管插管的示意图。用个简单例子来看，气管插管就像你用吸管从啤酒瓶喝啤酒，喉罩就像你对瓶吹。
对瓶吹的优点就是方便，缺点就是比用吸管容易酒。
我国的喉罩管理专家共识中提到:
作为声门上通气装置，喉罩相比气管插管具有创伤小、操作简单、置入方便、对气道刺激轻微、血流动力学更为稳定、并且患者舒适度较高等优势。但同时有文献报道应用喉罩通气时可能存在对位不良、通气不足、反流误吸、术后咽痛以及毗邻神经损伤等相关并发症或不良事件。

根据新闻报道，有可能是在该使用过程中喉罩对位通气不良，造成病人缺氧。也有人说是由于患者自主呼吸恢复对抗呼吸机造成缺氧。
不论是哪个原因，都不应该出现缺氧30分钟的情况
患者在复苏室是持续心电监测的，血氧饱和度数据差不多1秒钟就更新一个数据。血氧低于95或者90时候机器还会报警。
除了血氧检测，恢复室的呼吸机还有各种气道参数的监测，如果无法通气，数据上也能显示出来。
不知道恢复室那么多医生护士，是如何忽略掉那么多的参数报警，让病人缺氧达到30分钟直到憋成心跳骤停的。
等一个最终结论。