1死9伤！过山车事故调查报告出炉！外协件层层转包引关注！

2023年6月25日，瑞典斯德哥尔摩格罗纳隆德（Gröna Lund）游乐园发生了一起令人震惊的过山车事故，Jetline过山车在运行中部分脱轨，导致一名乘客死亡，九人受伤，其中一人伤势严重。

这起罕见事故不仅让瑞典最古老的游乐园蒙上阴影，也引发了对游乐设施外包零部件的安全和管理责任的广泛讨论。

图1. 过山车脱轨救援现场

瑞典事故调查局（Swedish Accident Investigation Authority）随后发布的调查报告揭示了事故的详细过程、原因及后续调查流程，为我们提供了深刻反思的机会。

1、事故发生过程

调查报道指出，Jetline 过山车自 1988 年起在斯德哥尔摩格劳纳隆德游乐园运营。过山车轨道长 800 米，最高时速 90 公里/小时，运行时间约一分钟。列车可在 7 节车厢中搭载 14 名乘客。

2023 年 6 月 25 日星期日，一列载有 11 名乘客的火车在行驶了约三分之一的轨道后发生故障。当时，Bergochdal 线路上有三辆列车在运行，另外两辆列车在上下车点附近。事故中，有三人跌出列车，造成一人死亡，一人重伤。留在列车上的乘客中有两人受重伤，其他人轻伤逃生。

图2. 事故中死者（红色）和重伤者（黄色）在列车上的位置

紧急服务部门、救护车和警察接到报警后，在到达后的一个小时内，所有乘客都得到了处理。在当时的条件下，救援行动进行得非常有效。

事故发生时，列车前部的支撑臂（车轮悬挂装置）断裂。支撑臂与列车两侧车轮的部分完全脱离并脱落。这导致了严重的制动，因为货车底盘向轨道下降，撞到了轨道结构的接合处。

猛烈的制动导致乘客被抛向前方，撞在安全压杆上。结果，三名乘客跌出车厢，一些人受了严重的内伤。安全压杆的设计和尺寸对乘客造成了严重后果。

2、事故原因调查

调查显示，支撑臂断裂的原因是焊接接头的缺陷和管道结构内部缺少一个重要部件，导致强度不足，该支撑臂是 2019 年订购并生产的五个支撑臂之一。

图3. 断裂支撑臂的位置

调查报告明确指出，事故的根本原因是新更换的支撑臂在设计、制造和测试环节存在严重缺陷。这些支撑臂是Jetline过山车列车的关键部件，负责连接车轮与车体。然而，格罗纳隆德游乐园在采购和安装这些部件时未能确保其强度和可靠性。

报告批评游乐园未对新部件进行充分测试，缺乏严格的质量控制流程。此外，制造过程中的瑕疵也未被及时发现，导致部件在高负荷运行中不堪重负，最终断裂。

图4. 支撑臂外形

值得注意的是，Jetline过山车设计的安全约束装置未能将乘客固定在车厢内，是造成严重伤害的重要原因之一，因此有必要考虑是否需要修改过山车上乘客约束装置的要求。

瑞典检察官Christer B. Jarlås在2023年11月15日的声明中补充道，支撑臂断裂是事故的直接原因，而技术调查显示，若乘客同时佩戴安全带，事故可能不会如此严重。

但是这一观点引发争议，因为Jetline的设计初衷并未强制要求安全带，而是依赖于安全杆和离心力来约束乘客。

图5. 安全压杆

3、失控的采购过程

2019年10月，Gröna Lund在B型列车年检时发现前支撑臂管道连接处裂缝，因严重磨损无法修复，决定为五辆列车更换前支撑臂，以确保Jetline游乐设施安全运行。由于过山车原生产厂家已经不存在了，Gröna Lund决定委托长期合作伙伴Mekosmos AB制造，理由是其多年来为Jetline生产部件的可靠。

委托过程：2019年11月，Gröna Lund向Mekosmos发送电子邮件，订购五个前支撑臂，附原始图纸和材料详情，图纸注明对接焊缝设计（5毫米间隙、15度边缘角度）及“所有焊缝100%受控”，意为磁粉检测表面缺陷。未提其他要求或咨询专家，Gröna Lund认为图纸信息充分。

Mekosmos在未告知Gröna Lund的情况下，将订单分包给GMW。GMW向Mekosmos报价，注明由Materialröntgen公司进行“100%裂纹指示控制”。Mekosmos据此向Gröna Lund报价，订单于12月确认。

图6. 原始制造图纸

检验过程：订单由GMW采购材料，焊接由GMW公司无正式资质但经验丰富的焊工完成。焊接中因对接焊缝根部支撑设计存争议，GMW发现图纸未要求设焊缝根部支撑，但是并没有进一步确保执行。

2020年1月，GMW制造的支撑臂送至Materialröntgen公司磁粉检测，未发现缺陷，随后经Mekosmos交付Gröna Lund。

据 Gröna Lund 称，他们在收到货物时没有进行更详细的检查，因为按工作安排，支撑臂在安装到列车上之前还要进行检查。

该支撑臂2023年3月安装于E型列车，2-4月通过DEKRA涡流测试及年检，未发现缺陷，4月26日投入使用，直至6月25日发生事故。

调查报告表明，该事件揭示了Gröna Lund委托分包不透明、焊接设计争议未解、焊工资质不足及检验局限等问题，导致事故断裂支撑臂的潜在风险未被有效识别。

图7. 事故发生过程示意

5、Jetline过山车的历史

Jetline过山车于1988年投入使用，是格罗纳隆德游乐园的标志性设施。全长800米，最高点30米，最高时速90公里/小时，每年接待超过100万名游客。其钢制轨道设计包含陡坡和急转弯，提供惊险刺激的体验。

2000年，Jetline曾进行一次大规模翻新，但具体细节未公开。

在事故前，Jetline并无重大事故记录，被视为安全可靠的经典过山车。然而，这次脱轨事件暴露了其维护历史的不足。

目前，Jetline已永久关闭。游乐园首席执行官Jan Eriksson表示，出于对事故及受害者的尊重，Jetline将不再运营，这一决定标志着这条过山车历史的终结。